CMSi kohaselt on igal aastal maksta üle 5 miljardi meditsiinilise nõude. Standarditud kodeerimine on oluline tagamaks, et neid väiteid töödeldakse järjekindlalt. Kindlustusseltsid, kolmanda osapoole maksjad ja föderaal- ja riiklikud määrused on väljendanud kasvavat muret seoses ambulatoorsete teenuste täpse kodeerimise olulisusega.
Kui pakkujad ei täida ambulatoorsete protseduuride arveldamiseks vajalikke kodeerimisnõudeid, suurendatakse sobimatu arveldamise võimalust.
Medicare kasutab PPS-i (tulevaste maksesüsteemide) ja lõivude ajakava, mis kasutavad kindlasummalise hüvitusmeetodi. Pakutavate teenuste põhjal on olemas individuaalsed PPS-i ja tasulised loendid.
Tulevaste maksete süsteemid
- Ägeda statsionaarsusega haiglad
- Koduarstid
- Haigla
- Haigla ambulatoorsed
- Staiilsed psühhiaatrilised rajatised
- Statsionaarsed taastusravi rajatised
- Pikaajalise hoolduse haiglad
- Kvalifitseeritud hooldekodud
Tasu ajakava
- Arstid
- Kiirabiteenused
- Kliiniliste laboriteenused
- Vastupidav meditsiinitehnika, proteesid, ortopeedia ja tarvikud
PPSi ja teenustasude ajakava kohaselt hüvitab iga teenuseosutaja määratud protseduuri koodi alusel kindlaksmääratud summa. Ebatäpne kodeerimine võib kaasa tuua kodeerimisnõuete täitmata jätmise.
Seal on kümme valdkonda, mis on seotud vale ambulatoorse protseduuriga kodeerimisega.
- Ebaõige teenindusüksuste aruandlus
- Vaatlusteenuste ebasobiv arve
- Ebaõigete tasude aruandlus aegunud laadimaterjalide kirjelduste tõttu
- Deklareeritud tasude esitamine või NCCI (National Correct Coding Initiative) NCCI juhiste järgimine Medicare ja Medicaid
- Menetluskoodi modifitseerijate ebakohane aruandlus
- Ebaõige E / M (hindamise ja juhtimise) koodi valik
- Ambulatoorset nõuet käsitleva aruande esitamine ainult "statsionaarses seisundis"
- Nõuete esitamine meditsiiniliselt ebavajalike teenuste jaoks
- Mitme protseduuri diskonteerimise eeskirjade järgimata jätmine
- Teenistused, mille on andnud intern, elukoht või muu kvalifitseeritud töötaja, kellel pole nõutav arst järelevaataja
Kodeerimisvead võivad olla seotud mitme teguriga.
- Aja rõhk ja / või piirangud
- Kõrghetked
- Kodeerimiskogemuse puudumine
- Inimlik viga
- Kommunikatsiooni puudumine
- Vananenud patsiendi tekkimise vormid
Need tegurid kipuvad olema tahtmatud, kuid kui vigade kodeerimine toimub järjepidevalt, võidakse teenuseosutajaid kuritarvitavate arveldustavade vastu võitlemise eesmärgil käsitleda võltsdokumentide seaduse rikkumises. Pettus on mõnikord segi aetud kuritarvitamisega. Kuritarvitamine on tahtmatu arveldus objektidele või teenustele, mida pole esitatud. Neli levinumat valdkonda, mida peetakse pettuseks või kuritarvituseks:
- Meditsiiniseadmete arveldus pole kunagi ette nähtud
Kõige tavalisemaks Medicare'i pettuse valdkond on arveldamine vastupidavate meditsiiniseadmete (DME) eest. DME tähistab kõiki meditsiinilisi seadmeid, mis on vajalikud patsiendi meditsiinilise või füüsilise seisundi jaoks. Siia kuuluvad ratastoolid, haiglavoodid ja muud sellised seadmed. Teenusepakkuja tasub seadme Medicare eest, mida patsient ei saanud kunagi. Liikumispuudega motorollerid on eriti populaarsed Medicare pettuse skeemide puhul.
- Teenuste arveldamine pole kunagi läbi viidud
Sellisel juhul ei olnud teenusepakkuja arveid testideks, raviks ega protseduurideks kunagi tehtud. Seda saab lisada nende testide loetellu, mille patsient on tegelikult saanud ja mida ei ole kunagi märganud. Teenusepakkuja võib ka võltsida diagnoosi koode, et lisada tarbetuid teste või teenuseid.
- Ülekandekulud
Väärtusliku teenuse või menetluse taseme esitamine suurema hüvitise saamiseks või suurema hüvitamise määra saamiseks loetakse üleskodeerimiseks. Ülekandmine toimub ka juhul, kui teenus, mida teostab, ei katta Medicare, kuid teenusepakkuja tasub selle eest kaetud teenuse.
- Eraldamine tasud
Mõned teenused loetakse kõikehõlmavaks. Eraldamine on üksikute toimingute arveldus, mille eest makstakse tavaliselt ühe laena. Näiteks teenusepakkuja arve kahe kahepoolse sõeluuringuga mammogrammi jaoks, selle asemel, et arve väljastada ühe kahepoolse sõeluuringu mammograafia jaoks.
Kodeerimisnõuded annavad kindlustusandjale täpselt teada patsiendi sümptomid, haigused või vigastused ja arsti poolt läbiviidud ravimeetodid. Kodeeringute vigu esineb siis, kui nõue esitatakse kindlustusseltsile nõudega vale diagnoosi või protseduuri koodi kohta. Ebatäpne kodeerimine võib kaasa tuua palju negatiivseid tulemusi. On hädavajalik, et meditsiinitalitus arendaks vastavusseadet, mis võib takistada meditsiinilise kodeerimise nõuete rikkumist.