Igal aastal osaleb iga-aastasel Ameerika Uroloogia Assotsiatsiooni (AUA) koosolekul 15 000 uroloogiat üle kogu maailma, et esitada oma viimased järeldused käimasolevatest meditsiinilistest uuringutest ja jagada kõige uuemaid eesnäärmevähi juhtimise läbimurdeid. 2017. aasta mai sündmus näitas edusamme eesnäärme 12-sünni juhusliku nõelbiopsia alternatiivide leidmisel.
Siin me arutame kahte neist uutest alternatiividest - OPKO 4k vereanalüüs ja 3T multiparametriline MRI (MP-MRI). Mõlemad vähendavad tõhusalt 12-sünni juhusliku biopsia kasutamist.
Rohkem kui miljon meest läbib 12-sünni juhusliku biopsia igal aastal. See protseduur põhjustab tõsiseid infektsioone, impotentsust ja muid tüsistusi. Kõige halvemini põhjustab see 6-liikmelise eesnäärmevähi tarbetut diagnoosi üle 100 000 mehe aastas; viimase kümne aasta jooksul on eksperdid teadnud, et kõigepealt ei pidanud 6. astme vähki olema peetud vähktõvedeks , kuna sellel ei ole metastaatilist potentsiaali. Sellegipoolest, pärast 6. raskusastme diagnoosimist - peaaegu alati 12-järjestikuse juhusliku biopsia tulemusena - 50 000 meest aastas läbivad selle põhimõtteliselt ohutute haiguste raviks radikaalse operatsiooni või kiirituse. On lihtne mõista, miks alternatiivid 12-sümbolilise biopsia jaoks on kasulikud ja põnevad.
Lihtne vereanalüüs
Ajaversiooni 2017 AUA ettekandes arutasid doktor Stephen Freedland Cedars Sinai Los Angeleses OPKO 4K vereanalüüsi võimet ennustada kliiniliselt olulist eesnäärmevähki (CSC). See on määratletud kui Gleason 7 või suurem eesnäärmevähk , eesnäärmevähi tüüp, mida tuleb ravida.
Ta ja tema kaas-uurijad võrdlesid OPKO testi standardse PSA algoritmi abil, mida suurendasid teised olulised ennustustegurid nagu patsiendi vanus ja digitaalne pärasoole eksam.
Uuringus osales 366 meest ja OPKO test näitas, et saavutada statistiliselt oluline paranemine PSA algoritmi täpsuse kohta CSC prognoosimiseks. Samuti leiti, et test on täpne Aafrika ameerika meestel (elanikkond, kellel on kõige eesnäärmevähi esinemissagedus maailmas). Kuna tegemist on lihtsa vereanalüüsiga, on OPKO loogiline esimene samm tuvastamata meeste, kelle PSA tase ületab nende vanuse normaalset vahemikku, hindamiseks.
Eesnäärmed eesnäärme kujul
Ajalooliselt olid eesnäärme skaneeringud kohutavalt ebatäpsed. Isegi nüüd on skanneerimine nii uus, et eesnäärmevähi diagnoos põhineb endiselt suuresti 12-järjestikusel juhuslikul biopsial. Sellepärast on pildistamine üks kõige eesrindlikuma vähi uuringute kuumimaid ja kõige kiiremini arenevaid valdkondi.
Multiparametrilise MRI (MP-MRI) pildistamiseks on mitmeid revolutsioonilisi aspekte:
- Esimese diagnostilise sammuna võib olla MP-MRI, mitte juhuslik biopsia. Kvaliteedikeskuses ettevalmistatud skannimine on palju täpsem kui juhuslik biopsia kliiniliselt olulise eesnäärmevähi tuvastamiseks.
- Kui skaneering tuvastab ebanormaalsuse, võib nõela biopsia suunata otse potentsiaalse kasvajaga, kasutades piiratud arvu sihtotstarbelisi biopsiaid. Kui vähk on olemas, on teave Gleasoni klassi kohta täpsem.
- Vähktõve määra kindlaksmääramine on palju täpsem. Näiteks on septiline vesiikul (väljaspool näärme) vähivastast inaktivatsiooni palju lihtsam tuvastada MP-MRI-ga kui juhusliku biopsiaga.
- Madala astmega vähiga meestel, kes on otsustanud jälgida oma olukorda aktiivse jälgimisega, on alternatiiviks MP-MRI kasutamine, mitte tavaliste ja püsivate 12-järjestikuste juhuslike biopsiate tegemine.
Üks eesrindlikuma pildistamise valdkonnas saavutatud edusammudest on olnud ebanormaalsete täppide (mida nimetatakse ka "kahjustusteks") kvantifitseerimiseks ühtne süsteem. Kõige populaarsem, eesnäärme kuvamise aruandlus- ja andmesüsteem (PI-RADS), klasside kahjustused on skaalal üks kuni viis. Patsiendid peavad mõistma, et see süsteem on uus, ja arstid, kes lugesid neid skaneeringuid, õpivad ikka veel, kuidas PI-RADSit kõige paremini ära kasutada.
Arstid Peter Pinto ja National Cancer Institute Peter Choyke teatasid PI-RADSi täpsusest kliiniliselt olulise eesnäärmevähi (CSC) avastamiseks, mis jällegi määratleti kui Gleason 7 või kõrgem. Nad hindasid 339 patsienti, kellel esines MP-MRI. Ebanormaalseid kahjustusi hinnati veelgi eesmärgistatud biopsiaga. Kui PI-RADS 5 taseme kahjustused biopsiseeriti, diagnoositi CSC 72 protsenti ajast. Kuid ainult 22 protsenti PI-RADS 4 kahjustustest, 12 protsenti PI-RADS 3 kahjustustest ja 10 protsenti PI-RADS 2 kahjustustest näitasid CSC-d.
Tuginedes sellele juhtivale tippkeskusele saadud teabele tundub olevat loogiline kaaluda PI-RADS 4 ja 5 kahjustustega meestele suunatud sihiabiopsiat ja meessoost jälgida mehi, korrates MP-MRI 6-12 kuu jooksul, kui PI -RADS 1, 2 või 3 kahjustus avastatakse.
Kui täpne on see skaneerimine?
Dr Gerald Andriole ja teiste autorite poolt MP-MRI lugemise PI-RADS-i täiendavate uuringute kohaselt on väljaõppinud radioloogide õige määramine PI-RADS skoori vaja, mitte ainult kogemus. Täpsed tulemused ei sõltu lihtsalt pikaajalistest skannimise lugemisest. Selles uuringus uurisid uurijad nelja erineva kogemuse radioloogide PI-RADSi lugemite täpsust ja leidis, et suurema kogemusega ei parane täpsust.
Selles uuringus kasutati sihitud biopsia täpsuse mõõtmiseks, kui radioloog määrab PI-RADS 4. või 5. taseme kahjustuse, kas biopsia korral oli Gleasoni skoor 7 või kõrgem. Uuringus tuvastati nende patsientide pildid ja seejärel laaditi pimestav kolmas isik. Seepärast tõlgendasid radioloogid kõiki eesnäärme magnetresonantse sõltumatult. "Vigane" lugemine määratleti kui PI-RADS 4 või 5 määramine järelkontrolliga biopsiaga, mis näitas kas Gleason 6-st või vähki üldse mitte. Teine "ekslik" lugemine oli PI-RADS 1, 2 või 3 andmine, kui biopsia tulemus oli Gleason 7 või üle selle.
Arsti ettekirjutuste täpsus oli vahemikus 56 protsenti kuni 75 protsenti ning täpsemad leidud ei olnud seotud arsti kogemusega MP-MRI lugemise ajal. Niisiis, mida see patsiendile tähendab? Selgus, et kõigi nelja radioloogi tõlgenduste kogumik andis kõige täpsemaid tulemusi. See viitab sellele, et ennetava täpsuse parandamiseks võib ennetada eesnäärme MRI konsensusravi.
Mida mõjutab testosterooni taset skaneerimisel?
Nüüd, kui MP-MRI kasvab populaarsuse järgi, on tekkinud veel üks oluline küsimus: "Kuidas madala testosterooni taset mõjutab MP-MRI skaneerimise täpsus?" See on kriitiline küsimus. Kuna mehed vananevad, väheneb nende testosterooni tase sageli. Kuna testosterooni alandamisel on teadaolevalt vähivastane toime, siis kuidas võivad need madalad testosterooni tasemed mõjutada MP-MRI?
Teises uuringus, mis pärineb ka Rahvuslikust CancERinstituudist, analüüsiti 522 hüpogonadaalset patsienti. Nende keskmine PSA oli 6,66 ja keskmine testosteroon oli 171. Neid 522 mehi võrreldi teise, palju suurema meeste grupiga, kelle keskmine testosteroon oli 311. Selgub, et pildistamise tulemused kahe rühma vahel olid sarnased, kuigi seal oli mõnevõrra madalam hüpogonadaalsete meeste kliiniliselt olulise vähi avastamissagedus (28,8% vs 37%). Kuid sihtrühma biopsia läbiviimise tuvastamise määr oli sarnane (40,4% vs 43,6%).
522 meest 78 raviti operatsiooniga. Nendel 78 patsiendil (võrreldes teiste kirurgiliselt ravitud meestega, kellel oli normaalne testosteroon), leiti 78 patsiendil saadud lõplikke patoloogiate aruandeid, mis näitasid Gleasoni skoori uuendamise kõrgemat määra (22,2% vs 12,5%), sagedasemat seedetraalset invasiooni (11,1% vs 6,0% protsenti) ja sagedasem lümfisõlmede sissetung (11,1 protsenti v 7,5 protsenti). Nende uuringute tulemuste põhjal peaks madal testosterooni tase andma arstidele MP-MRI-ga seotud positiivsete tulemuste vähest tugevnemist.
California San Francisco ülikooli teises uuringus hinnati, kui hästi prognoosib PI-RADS patoloogia avastusi pärast operatsiooni (tõenäoliselt meestel normaalse testosterooniga). Selles 121 patsiendi uuringus uuriti, kuidas PI-RADS ennustas nii kõrge Gleasoni skoori (4 + 3 = 7 või kõrgem) kui ka eesnääre kapsli vähkide esinemist. MP-MRI enne operatsiooni näitas, et 69-l 73-st ebasoodsast patoloogilisest patsiendist oli kas PI-RADS 4 või 5. Kuigi autorid jõudsid järeldusele, et PI-RADS skoor 4 või 5 on väga tundlik kõrvaltoimete tuvastamisel ja prognoosimisel patoloogia, PI-RADS 4 või 5 ületab teatud määral ebasoodsat patoloogiat. Näiteks kõigist meestest, kellel oli PI-RADS 4 või 5 enne operatsiooni, oli ainult kaks kolmandikku kahjulikust patoloogiast.
MP-MRI pakub märkimisväärset eelist ka 12-sünni juhusliku biopsia korral meestel aktiivse seire kohta, mis on järjest enam eelistatud 6. astme eesnäärmevähi raviks. Kaasaegsed uuringud on jõudnud järeldusele, et 6. astmel pole metastaatilist potentsiaali. Teisisõnu, see ei pruugi levida ja see pole tegelikult vähk. Aktiivne seire võimaldab meestel ohutult operatsiooni või kiiritust edasi lükata aastaid.
Aktiivne jälgimine ja 6. astme eesnäärmevähk
Kui on tõsi, et aktiivse seire vaatlusi ei tohiks 6. klassi jaoks muretseda, on tõsiseks probleemiks võimalus, et esineb 7. astme või kõrgem vähk, mida esialgse juhusliku biopsiaga ei võetud. Uuringud näitavad, et juhuslik biopsia kaotab kõrgema astme haiguse 25 protsenti ajast. Eespool nimetatud UCSF uuring teatas, et MP-MRI tuvastab Gleason 4 + 3 = 7 või rohkem 95 protsenti ajast. Selge on, et see uuring toetab eeldust, et Gleasoni 6 mehed, kes kaaluvad aktiivset seiret, peaksid läbima MP-MRI-d, et tagada CSC, mille juhuslik biopsia jäi vahele.
Teises uuringus käsitles Michigani Ann Arboris asuv arst, kes tegi MP-MRI tegemise aktiivset jälgimist tegevatel meestel. Nad tegid tagasiulatuva ülevaate 225 meest, 209 koos Gleason 3 + 3 = 6 ja 16 koos Gleason 3 + 4 = 7. Kõik läbisid MP-MRI, millele järgnes suunatud biopsia, kui oli kahtlane kahjustus. Tulemused näitasid, et ilma MP-MRI läbimata oleks 12 kõrgema astme haigusega patsiendiga jäetud vahele jäänud ja asetataks aktiivsele jälgimisele sobimatult. Sihtotstarbeline biopsia näitas Gleasoni skoori uuenemist Gleasoni 4 + 3 = 7ga kahel patsiendil, Gleason 4 + 4 = 8 patsiendil 9 ja Gleason 4 + 5 = 9 ühel patsiendil.
Sõna alguses
1980ndate lõpus esmakordselt välja töötatud 12-sünni juhuslik biopsia oli ühel ajal ainuke võimalus varajase staadiumis eesnäärmevähi diagnoosimiseks. Kuid nüüd teame, et igal aastal diagnoositakse juhusliku biopsia abil rohkem kui 100 000 meessugu, kes on ohutut 6. klassi haigust. See diagnoos põhjustab tarbetut ravi 50 000 mehel aastas. Kuni me ei tea, kuidas hajutada 6. klassiga seotud hirmutav terminoloogiat, on parim kaitse vältimaks juhusliku 12-südamelise nõelte biopsia kogumit. Mehed, kellel on kõrge PSA tase, peaksid kaaluma OPKO 4K vereanalüüsi tegemist. Kui katse tulemused näitavad, et kõrgekvaliteedilise haiguse risk on üle 10 protsendi, oleks järgmine loogiline samm MP-MRI tippkeskuse jaoks.
> Allikad:
> Kim, E, Joel V, Anup S jt "MP08-11 radioloogi kogemuse tase ei näita kliiniliselt olulise eesnäärmevähi esinemissageduse tõlgendamise täpsust: kas konsensus valib vastuse? Urology Journal, 1974, no. 4 (2017): e95.
> Mehralivand, S, Bednarova, S, Shih J, et al, "MP08-10 PROSTATE ARVUTAMISARUANDLUSE JA ANDMETE SÜSTEEMI VERSIOONI VÄHENEMISVIISIDE VÄLTIMISVÄÄRTUSE PROSPEKTIIVNE HINDAMINE." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e94-e95.
> Nguyen, H, Westphalen A, Niloufar A jt "PD65-11 KAS PI-RADS V2 KÕRVALDATAKSE KASUTATAKSE RADIINILISE PROSTATEKTOOMIA KOHTA KÕRGILINE PATHOLOOGIA?" Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e1270.
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T, jt. "PD71-04 SÕLTUMATU, MITMESISALDATAV, PROTSENDILINE UURING VETERANARIDE TERVISESÜSTEEMIS KINNITAB 4KSCORORI TÄPSELT PROGNOOSETEGA AGRESSSIINILIST PROSTATE VÄHKLI." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e1356-e1357.
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML, et al. "MP08-12 MRI JA FUSION-BIOPSIDI MITMESUGUSED INSTITUTSIONAALNE HINDAMINE TINGIMUSLIKU JUHTIVA JÄRELEVALVE BIOPAKSIL." Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e95-e96.
> Sugano D, Sidana A, Calio B jt "MP14-07 HÜPOGONADISMI MÕJU PROSTATE KASUTAMISEKS JA VÄHENDAMISEKS". Journal of Urology 197, no. 4 (2017): e164.