Tarbijad said MLR-hinna eest miljardeid dollareid
2010. aastal vastu võetud taskukohase hoolduse seadus muutis oluliselt tervisekindlustust puudutavaid eeskirju. Üks neist muudatusest oli reeglid, mis määravad kindlustusmaksete protsendi, mida kindlustusseltsid peavad kandideerima meditsiinikuludele, erinevalt halduskuludest.
Enne ACA-le võivad kindlustusseltsid kehtestada oma suunised.
Riigikindlustuse volinikud kontrolliksid kindlustusandjate poolt pakutud põhjenduste põhjendusi, kuigi läbivaatamise protsess ei olnud alati kindel. Ja kui kindlustusandjal olid eriti suured halduskulud, ei olnud reguleerijatele ega tarbijatele palju võimalusi.
Kuid ACA kehtestas meditsiinilise kahju suhte (MLR) nõude, milles täpsustatakse kindlustusmaksete maksimaalne osakaal, mida kindlustusandjad saaksid halduskuludele kulutada. Suurtes grupiturul peavad kindlustusandjad kulutama vähemalt 85 protsenti meditsiinikulude ja tervishoiu kvaliteedi parandamise kindlustusmakseid . Individuaalsete ja väikeste gruppide turgudel on künnis 80 protsenti. Nii võivad kindlustusandjad maksta halduskuludele maksimaalselt 15-20 protsenti nõuete tulust (sõltuvalt sellest, kas plaan on müüdud suurtes grupiturul või üksikisiku ja väikerühma turul) ja ülejäänud lisatasuta dollarit, et kindlustusandja kogutakse, tuleb kulutada meditsiinilistele väidetele ja asjadele, mis parandavad patsientide tervishoiu kvaliteeti.
"Suured rühmad" viitavad tavaliselt kindlustuspoliitikale, mida müüakse rohkem kui 50 töötajaga tööandjatele. Kuid Californias, Colorado'is, New Yorgis ja Vermont'is müüakse suurte kontsernide plaane üle 100 töötajaga tööandjatele, sest nende riikide väikegrupi turg hõlmab kuni 100 töötajaga tööandjaid.
Millised olid kindlustusandja MLR-id enne ACA-d?
ACA MLR reeglid jõustusid 2011. aastal. Enne seda ligi kaks kolmandikku kindlustusandjatest kulutasid tegelikult enamuse oma liikmete meditsiiniliste nõuete eest makstavatest lisatasudest, kuid puudus mehhanism, mille abil saaks tegeleda nendega, kes " t
Ja see varieerus märkimisväärselt ühest turust teise. Vastavalt valitsuse aruandluse büroo analüüsidele oli 2010. aastal (enne nende jõustumist) 77% suurtest kontserni kindlustusandjatest ja 70% väikerühmade kindlustusandjatest juba vastavuses uute MLR-suunistega, kuid ainult 43% üksikutest turukindlustusandjatest kulutas 80% lisatasu tulud meditsiinilisteks kuludeks sel aastal. Ja vastavalt CMS-i andmetele hõlmas 2010. aastal 45% üksikut turukindlustust hõlmavatest inimestest plaanid, mis kulutasid vähemalt 25% lisatasude tuludest halduskuludesse.
Siinkohal on oluline märkida, et ainult umbes 7 protsenti ameeriklastest on levinud üksikturul, samal ajal kui 49 protsenti on hõlmatud tööandjapõhise turuga, sealhulgas suurte ja väikeste tööandjatega.
Halduskulud on alati olnud väiksemad, kui kindlustusandja saab iga plaani ostu korral katta rohkem elusid.
Sellepärast on MLR-nõuded suurema rühma kindlustusandjate jaoks rangemad kui väikeste ja üksikute turgude kindlustusandjad.
Kuidas MLR-i eeskirju rakendatakse?
ACA MLR-i reeglid kehtivad kõigi täielikult kindlustatud plaanide kohta üksikisiku, väikese grupi ja suurte kontsernide turgudel, sealhulgas vanaema ja vanaisa plaanid. Kuid see ei kehti ise kindlustatud plaanide kohta (mida suurem on tööandja, seda tõenäolisem on, et nad peavad ise kindlustama, selle asemel, et osta oma töötajate kindlust, 61% kõikidest tööandjatest rahastatavatest töötajatest on kaetud iseseisva kindlustusega plaanid).
Iga aasta 31. juuliks annavad kindlustusandjad CMSile aruande eelmise aasta tulude ja kulude kohta.
Kindlustatuid peetakse vastavaks MLR-i nõuetele, kui nad kulutavad vähemalt 85 protsenti suurtest grupi kindlustusmaksetest arstiabi ja kvaliteedi parandamise osas ning 80 protsenti väikestest rühmadest ja individuaalsetest turumeetmetest meditsiinilise abi ja kvaliteedi parandamiseks.
Kindlustusseltsid, kes ei täida neid eesmärke, peavad saatma tagasimakseid kindlustusvõtjatele, sisuliselt hüvitades need, mis moodustavad liiga suured kindlustusmaksed. MLR-nõuded jõustusid 2011. aastal ja esimesed tagasimaksete kontrollid saadeti välja 2012. aastal. Alates 2014. aastast on tagasimaksete summad põhinenud kindlustusandja kolmeaastase keskmise MLR-i asemel, mitte ainult eelmise aasta MLR-iga.
HHS võib kehtestada rahatrahve kindlustusandjatele, kes ei esita MLR-andmeid või mis ei vasta tagasimakse nõuetele.
Kes saab tagasimakseid?
Aastal 2017 said ligikaudu 3,9 miljonit inimest MLR-i allahindlust kas otse oma kindlustusseltsidelt või oma tööandjatelt. See on ainult umbes 1,2 protsenti USA elanikkonnast, nii et enamik inimesi ei saa MLR allahindlusi. Loomulikult kehtivad ACA MLR-i eeskirjad ainult täies ulatuses kindlustatud tööandjapõhiste plaanide ja üksikute turukavade kohta. Neid ei kohaldata ennast kindlustatud rühmaplaanide ega Medicare'i ega Medicaidi suhtes, mis hõlmavad suurt osa elanikkonnast (kuid on olemas eraldi Medicare Advantage'i ja D-osa plaanide MLR-i reeglid ja Medicaidi hallatud hoolduskavad ).
Kuid isegi ACA MLR-i eeskirjade alla kuuluvate tervisekaitsekavade seas on enamik neist vastavuses ja nad ei pea saatma tagasimaksete kontrolle. Ja vastavus on aja jooksul paranenud. 95% inimestest, kellel oli individuaalne turukäitumine, kattis plaanid, mis vastasid MLR-i nõuetele 2016. aastal (vastupidiselt vaid 62 protsendile 2011. aastal). Suurtes grupiturul on 96 protsenti registreerunud plaanidest, mis vastasid MLR-i reeglitele 2016. aastal, ning väikestes grupiturul oli 2016. aastal kaetud MLR-i nõuetele vastavate plaanidega 90 protsenti kandidaatidest.
MLR allahindlused põhinevad kindlustusandja kogu äriüksuse igas turusegmendis (suur grupp ja individuaalne / väike grupp). Seega ei ole oluline, kui suur osa teie kindlustusmakseid kulutati teie ravikuludele või milline protsent teie tööandja rühma kogupakkumistest kulutati kogu ravikulude kogukulule. Oluline on kogu summa, kui kõik kindlustusandja liikmete kindlustusmaksed on kombineeritud ja võrreldes kogusummaga, mida kindlustusandja kulutas meditsiinikuludele ja kvaliteedi parandamisele.
Ilmselgelt ei tööta see MLR-i vaatamiseks individuaalsel tasemel, sest inimesel, kes jääb kogu aasta terveks, võib olla ainult paarsada dollarit nõuete hulgas, võrreldes mõnede tuhandete dollaritega kindlustusmaksetena, samas kui isik, kes on väga haige võib olla miljonites dollarites nõudeid, võrreldes sama tuhandeid dollareid kindlustusmaksetega. Kogu kindlustuspunkt on ühendada kõik riskid suure hulga kindlustusandjatega, nii et ka MLR-i eeskirjad töötavad.
Individuaalsel turul saavad kindlustusandjad, kes ei vasta MLR-i nõuetele, lihtsalt saatma tagasimakseid igale kindlustusvõtjale otse. Kuid tööandjapõhisel turul (suur grupp ja väike grupp) saadab kindlustusandja tagasimaksete kontrollimise tööandjale. Sealt võib tööandja jagada raha sisserändajatele või kasutada tagasimakseid tulevaste kindlustusmaksete vähendamiseks või töötajate kasu suurendamiseks.
MLR-hinnaalandusi ei maksustata üldjuhul, kuid on olukordi, kus need on (sealhulgas olukorrad, kus füüsilisest isikust ettevõtjad võtavad oma maksudeklaratsiooni maha oma kindlustusmaksed). IRS selgitab MLR-i allahindluste maksustatavust siin koos mitmete näidetega.
Kui palju on hinnaalandusi?
2011. aastal olid tagasimaksed kokku palju suuremad, kui need olid järgnevatel aastatel, kui kindlustusandjad uute eeskirjadega harjunud. CMS avaldab igal aastal andmeid, mis näitavad tagasimaksete tagasimaksete kogu tagasimaksete summat ja keskmist tagasimakseid kodumajapidamistes igas riigis. Esimese kuue aasta jooksul on MLR-i allahindlused tarbijale tagasi andnud umbes 3,24 miljardit eurot.
- 1,1 miljardit dollarit 2011. aastal (tagasimakseid saadeti 2012. aastal)
- 2012. aastal 504 miljonit dollarit (2013. aastal saadetud allahindlused)
- 2013. aastal 333 miljonit dollarit (2014. aastal saadetud allahindlused)
- 2014. aastal 469 miljonit dollarit (tagasimakseid saadeti 2015. aastal)
- 2015. aastal 397 miljonit dollarit (tagasimakseid saata 2016. aastal)
- 2017. aastal 447 miljonit dollarit (tagasimakseid saadeti 2017. aastal)
Aastal 2017 sai keskmine isik, kes sai MLR tagasimakse, 113 dollarit, kuid see varieerus riigiti märkimisväärselt. Inimesed Californias, kes said tagasimakseid, said keskmiselt $ 599, samas kui 11 riigi elanikud ei saanud üldse allahindlusi, sest kõik nende riikide kindlustusandjad vastasid MLR nõuetele.
Kindlustusandjad kulutavad igal aastal mitu kuud igal aastal kindlaks, millised on nende kindlustusmakseid järgmisel aastal, ja neid pakutud määrasid kontrollivad riigi- ja föderaalsed aktuaarid. Kuid tervisealased väited võivad aastast aastasse oluliselt kõikuda ja kindlustusandjate kasutatavad prognoosid ei pruugi alati olla täpne. Nii et MLR-hinnaalandused on tagaküljega juhul, kui kindlustusandjad ei pea kulutama meditsiinikulude ja kvaliteedi parandamise eest kindlustusmakseid 80 protsenti (või 85 protsenti suurtes grupiturul).
Näiteks 2017. aastal, kui kindlustusandjad kehtestasid 2018. aasta individuaalse turu määrad, oli märkimisväärne ebakindlus selles osas, kas Trumpi administratsioon jätkab kulude jagamise vähendamise rahastamist föderaalsele rahastamisele. Lõppkokkuvõttes lõpetas administratsioon selle rahastamise, kuid see otsus jõudis vaid paar nädalat enne, kui avatud osalemine algas, ja määrad enamikus riikides olid juba kehtestatud. Paljudel juhtudel hakkasid kindlustusandjad määrama oma määrad ajapikku, mis eelnesid avatud registreerimisele, kuid paljud riigid olid juba nõustanud kindlustusandjaid oma määrade kehtestamist eeldusel, et ettevõtete sotsiaalse vastutuse rahastamine lõpetatakse, kusjuures madalamad varumäärad kehtivad, kui see ei toimi See pole nii.
Kuid Luisiana, seadusandjad märkisid, et 2017. aasta septembris (üks kuu enne seda, kui sotsiaal-majandusliku olukorra rahastamine likvideeriti föderaalvalitsuse poolt), et riigi kindlustusandjad esitasid intressimäärad, lähtudes eeldusest, et ettevõtete sotsiaalse vastutuse rahastamine lõpeb, ja kohandamiseks puudus varukoopia need määrad, kui föderaalvalitsus otsustas jätkuvalt kindlustada kindlustusandjate sotsiaalse vastutuse rahastamist. Selle asemel selgitas riik, et MLR-i eeskirju kasutatakse hiljem selle lahendamiseks, kui registreerijad saavad allahindlust alates 2019. aastast, kui neil oleks ettevõtete sotsiaalse vastutuse jaoks kahekordne rahastamine (kõrgemate kindlustusmaksete ja otsese föderaalse rahastamise kaudu).
Lõppkokkuvõttes seda ei juhtunud, kuna ettevõtete sotsiaalse vastutuse rahastamine tõepoolest kaotati. Kuid Louisiana lähenemine olukorrale on näide sellest, kuidas MLR-i reegleid saab kasutada selleks, et tagada lõpuks tarbijate kaitsmine olukordades, kus ei ole kindel, kuidas nõuded jõuavad võrreldes lisatasudega.
Kuidas võiks Demokraatide tervishoiu reformide ettepanekud muuta MLR reegleid?
2018. aasta märtsis tutvustas senaator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) tarbijate tervisekaitseseadust , mille eesmärk on kindlustada tarbijatele tervisekindlustust. Seaduse esimeses osas kutsutakse üles suurendama individuaalsete ja väikeste gruppide turuväärtuse nõuded kuni 85 protsendini, viies need kooskõlla praeguste suurte rühmade nõuetega.
Neid õigusakte kaasrahastavad mitmed silmapaistvad senatidemokraadid, sealhulgas Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) ja Kirsten Gillibrand (New York). Kuid Kongressil ei ole tõenäoliselt võimsust, kuni ja kui Demokraatidel on enamus.
Nii et praegused MLR-i reeglid jäävad tõenäoliselt püsima. Kuid tarbija tervisekaitseseaduse toimimisviis on teekaart, kus demokraadid sooviksid minna, kui nad saavutavad enamuse, seega on võimalik, et kindlustusandjate tulevastel aastatel võiksime näha rangemaid piiranguid. Et olla selge, on paljudel kindlustusandjatel, eriti üksikturgudel, viimastel aastatel olnud MLRid, mis ületasid oluliselt 80 protsenti. Mõned neist on olnud üle 100 protsendi, mis on ilmselgelt mittesäästlik ja on osa selle poolest, et kindlustusmakseid on üksikisikute turgude kindlustusandjad järsult tõusnud, ei saa ilmselt rohkem nõudeid kulutada, kui nad koguvad kindlustusmakseid.
Kuid mõnede kindlustusandjate puhul peaks üleminek kõrgemale MLR-i nõudele üksikute ja väikeste kontsernide turgudel sundima neid muutuma tõhusamaks. Mündi teisel pool aga väidavad inimesed, et MLR-eeskirjad ei motiveeri kindlustusandjaid avaldama survet meditsiinitöötajatele (haiglad, arstid, ravimitootjad jne), et vähendada üldkulusid, kuna kindlustusmakseid saab lihtsalt hoida kasvava tervishoiu kuludeni. Kindlustusseltsid peavad kulutama ainult suurema osa kindlustusmaksete kuludest, kuid tarbijate jaoks võivad lisatasud jätkuvalt tõusta tasemele, mis on ilma lisatoetusteta jätkusuutmatu.
> Allikad:
> Ravikeskuste ja raviteenuste keskused. Tarbijate teavitamise ja kindlustusjärelevalve keskus. Meditsiinilise kaotuse suhe.
> Ravikeskuste ja raviteenuste keskused. 2016 meditsiinilise kaotuse ravitulemuste kokkuvõte . Teatati ja avaldati 2017. aastal.
> Ameerika Ühendriikide valitsuse vastutuskontor. Hariduse ja tööjõu komisjonide kiri. Eraõiguslik tervisekindlustus: varajased näitajad näitavad, et enamik kindlustusandjaid oleks tulnud rahuldada või ületada uue meditsiinilise kahju koefitsiendi . 31. oktoober 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Tarbijate tervisekaitseseadus . Lisatud märts 2018.