Miks on Medicaid viimaseks?
Medicaid on ühiselt rahastatav riigi- ja föderaalprogramm, mis aitab piiratud sissetulekuga inimeste ravikuludega. Medicaid-adressaadid on madala sissetulekuga täiskasvanud, lapsed ja teatud tüüpi puuetega inimesed. Kuigi paljudel inimestel, kes saavad Medicaidi hüvitisi, pole muud kindlustust, on lisaks Medicaid ka need, kellel on muu kindlustusmakseerija, näiteks tööandjapõhine kindlustus või Medicare .
Kui on olemas teine maksja, on Medicaid alati viimase abinõuna maksja. See tähendab lihtsalt seda, et Medicaid maksab alati maksma ka siis, kui on olemas muu kindlustus. Seda kutsutakse ka kolmanda osapoole vastutuseks (TPL), kusjuures teine maksja on kolmas osapool, kes vastutab selle eest. Ülejäänud kaks osapoolt on patsient ja Medicaid.
Põhikindlustus - kolmanda osapoole vastutus ja Medicaid
Meditsiiniline büroo või muu tervishoiuteenuse osutaja võib Teenuste eest hüvitist maksta Medicaid'ile. Selle tagajärjel võib teenuseosutajale tagandamine tagasi nõuda, nõudes neil põhikindlustuse arve esitamist. See juhtub, kuna Medicaid on faili sisestanud, et saajal on muu kindlustus.
Saajad peavad hoidma Medicaid teavitama igast tervisekindlustuse teabest. Samuti peavad teenusepakkujad teavitama Medicaid kolmanda osapoole kindlustusest, mida nad sellest teada saavad, ning teavitada Medicaidist kõikidest kolmandate osapoolte maksetest, mida nad saavad saaja nimel.
Näiteks küsib arsti kabinetist igast külastusest patsient, et loetleda tervisekindlustuse pakkujad, kes võivad oma nõuet katta. Kui patsient vastab, et nad on registreerunud Acme Health Care'iga, siis on see Medicaid'ile teatatav. Arsti kontor peaks saatma nõude Acme'ile, mitte Medicaidile.
Riigi Medicaid asutused peavad nõuded tagasi lükkama kõikjal, kus kolmanda osapoole vastutus kehtib, kui nad saavad nõude ilma esmaste kindlustusmaksete dokumenteerimiseta. Täiendav kindlustuskaitse ei piirdu ainult Medicare ja ravikindlustusega. See viitab ka mootorsõidukiõnnetuste ja tööga seotud vigastuste või haigestumisega seotud vastutuskindlustusele.
Medicaid maksed kolmanda osapoole vastutusega
Juhul kui kolmanda osapoole vastutus on olemas, kui Medicaidi poolt pakutava teenuse summa on suurem kui kolmanda osapoole makse, maksab Medicaid Medicaidi lubatud summani. Kuid juhul, kui kolmanda osapoole makse on rohkem kui see, mida Medicaid lubab, teeb Medicaid nullmäära. See tähendab, et teenuseosutaja peab aktsepteerima esmakindlustushüvitist maksetena täies ulatuses ja ei tohi tasakaalu arveldada patsiendile.
Näiteks Medicaidi lubatud protseduuri summa on 500 dollarit. Kui kolmanda osapoole kindlustusandja maksab ainult 400 dollarit, maksab Medicaid ülejäänud 100 dollarit. Kuid kui kolmas osapool maksab 500 dollarit või rohkem, teeb Medicaid nullmäära. Muul juhul peaks see summa patsienti taskus olema.
Keeldumised võivad ikkagi tekkida
Oluline on meeles pidada, et Medicaid ei ole kindlustusandja.
Medicaid on programm, mis teeb saaja nimel meditsiinilisi makseid. Kui teenusepakkuja või saaja ei täida tervisekindlustuse nõudeid, mille tulemuseks on keelatud makse, võib Medicaid keelduda ka mittevastavuse tõttu.
Medicaid on riigi reguleeritud. Seetõttu on igal riigil oma arvelduse nõuded. Billers peavad pöörduma kindlasse arveldusteabe saamiseks oma riigisse Medicaid programmi.
Pange tähele, et Medicaidi laiendati vastavalt taskukohase hoolduse seadusele , muutes abikõlblikkuse nõudeid ja rahalisi vahendeid, mida iga riik saab. Kuid alates 2016. aastast oli veel 19 riiki, kes sellest laienemisest loobusid.