Kuidas ravikindlustuse poliiside tühistamine toimib

Harjutamine keelatud Taskukohase hoolduse seaduse nr-rescission Clause

Õiguslikus maailmas tähendab tühistamine seda, et kahe osapoole vahel sõlmitud lepingut ei tehta, võttes lepingu kahte osapoole tagasi, kus nad olid enne lepingu või tehingu sõlmimist.

Tühistamine on termin, mida kasutab kindlustusandja tagasiulatuvalt tervisekindlustuspoliis. Nad võivad seda teha seaduslikult ainult taskukohase hoolduse seaduse alusel, kui patsient on pettusi toime pannud või kui patsient valetab teadlikult materiaalset asjaolu viisil, mis on haigekassa tingimuste kohaselt keelatud.

Muudel juhtudel on kindlustusseltsil õigus kehtetuks tunnistada.

Tühistamise ajal eemaldatakse poliiside algusest peale poliitikat, jättes patsiendi kulud tekkinud. Üldiselt makstakse neile tagasi kindlustusmaksete summa.

ACA katvuse kattumisest loobumine

Lahkumine on keelatud (välja arvatud pettuste ja tahtlike väärkärevastavate asjaolude kohta) vastavalt tasulise hoolduse seadusele föderaalse eeskirjaga 45 CFR 147.128: retsessioonide kohta kehtivad reeglid. See jõustus planeeritavatel aastatel alates 23. septembrist 2010 või pärast seda.

Praktikas kaotas nõudlus katte pakkumiseks hoolimata olemasolevatest tingimustest taskukohase hoolduse seaduse alusel enamiku kindlustusseltside stiimulitest, et nad saaksid poliitikast hüvitada kulukaid patsiente. Enne kui nende kasutustingimused võivad nõuda olemasoleva tingimuse avalikustamist, enne kui need on kaetud, ja neil oli võimalus katteta keelata või tasuda teile palju suurema tasu, ei saa nad enam seda teha.

Varem oli patsientidel stiimul valetada ja mitte avaldada tervislikke seisundeid, ja kindlustusseltsidel oli stiimul hoolikalt jälgida teabe mitteavaldamist ja kutsuda neid pettuseks.

Kindlustusseltsid võivad ikkagi lõpetada teiste tahtlike valearvestuste tegemise, näiteks lahutuse avaldamata jätmisega ja endine abikaasa jätkab plaani alusel hüvitiste saamist.

Kindlustusandja peab tõestama petmist kavatsust.

Tagasivõtmiste kuritarvitamine enne ACA

Tervisekaitse reformi väljatöötamisel arutati tihti sageli läbirääkimisi, millest ilmnes palju tavasid. Ravikindlustusseltsid püüavad kulusid kokku hoida, otsustaksid katta kindlustatud patsiendi, kelle hooldus oli kallim kui tahab maksta.

Kui patsient haigestub, vaatab kindlustusandja hoolikalt läbi oma esialgse avalduse katte kohta, leiab (mida nad peavad olevat) kõrvalekaldega, ja taotlevad kindlustatud patsiendil oma avalduses valetut. See andis kindlustusandjale seadusliku nõusoleku nõude tühistamiseks. Mõned kindlustusseltsid töötasid välja tarkvara, mis käivitas automaatse pettuseuuringu patsientide jaoks, kes said diagnoosi haigusseisundi kohta, mis muutuks kõrgeks.

Probleemid on välja töötatud patsientide jaoks, kes ei ole oma taotluses tahtlikult valetanud ja kelle jaoks leiab kindlustusandja lahknevusi, mis ei olnud seotud. Näiteks Texase juhtumi puhul langes naiste levimus pärast rinnavähi tekkimist . Kindlustusandja tühistas oma katvuse, väites, et ta ei avalikustanud Akne dermatoloogi visiidi, mis oli selgesti mitteseotud.

Täiendavad probleemid on välja töötatud patsientide jaoks, kes maksid kindlustusmakseid kindlate perioodide eest, kuid pärast nende haigestumist vähenesid.

Kindlustusandja ei pidanud politsei läbi vaatama enne, kui isik on süsteemi sisse maksnud. Nad kogusid raha, kuid siis ei paku neile lubatud teenuseid. See "langus haigestumise korral" kehtib nüüd tasulise hooldusõiguse seaduse kohta, mis puudutab tühistamist.

Aeg näitab, kas sellised kuritarvitused jätkuvad ja kas praktika lõpetamiseks on vaja täiendavaid õigusakte.