Elektroonilise terviseprotokolli SOAP-vorming

Elektrooniline tervisekontroll (EHR) võimaldab tervishoiuteenuste osutajatel patsientide ravi tõhusalt juhtida patsiendiandmete dokumenteerimise, säilitamise, kasutamise ja jagamise kaudu. Enne elektroonilise terviseprotokolli tõusu kasutasid arstid SOAP-i vormingut täpseks dokumentatsiooniks.

1 -

Elektrooniline terviseprotokoll

Meditsiiniline aruanne on patsiendi haiguslugude ja hoolduse süstemaatiline dokumentatsioon. See sisaldab tavaliselt patsiendi kaitstud tervisealast teavet (PHI), mis sisaldab identifitseerimisandmeid, terviseajalugu, arstliku läbivaatuse tulemusi ja arveldusteavet. Tüüpiline meditsiiniline dokument sisaldab järgmist:

• Patsiendi demograafia
• Finantsinfo
• Nõusoleku- ja autoriseerimisvormid
• Ravi ajalugu
• Progress märgib
• Arsti korraldused ja ettekirjutused
• Konsulteerib
• Lab aruanded
• Radioloogilised aruanded
• Hooldusnädalad
• Ravimite loend
• HIPAA privaatsuspõhimõtete teatis

SOAP-vormingus kasutatava meditsiinilise dokumendi osa on sektsioon Progress notes. SOAP tähendab subjektiivset, eesmärgi, hindamise, plaani. SOAP-vormingut saab ikka veel kasutada elektroonilisel tervisekirjel, nagu seda kasutatakse traditsiooniliste meditsiiniliste andmetega.

2 -

S on subjektiivne

S on subjektiivne

Subjektiivsed märkused puudutavad patsiendi ideid ja tundeid selle kohta, kuidas ta oma tervislikku seisundit või raviplaani näeb. See teave peaks olema dokumenteeritud, tuginedes patsiendi vastustele raviplaanide või praeguste haiguste kohta.

Subjektiivne teave hõlmab järgmist:

• Varasem haiguslugu
• Praeguse haiguse ajalugu
• Sümptomite ülevaade
• Sotsiaalne ajalugu
• Perekonna ajalugu

3 -

O on eesmärgil

O on eesmärgil

Eesmärgid viitavad patsiendi elutähtsatele näitajatele, kõigile füüsilise läbivaatuse komponentidele ning labori, röntgenikiirguse ja muude katsete ajal läbiviidud testide tulemustele.

Objektiivne teave sisaldab järgmist:

• Temperatuur, vererõhk, pulss ja hingamine
• Üldine välimus
• Siseorganid, jäsemed ja luu-lihaste seisundid
• Neuroloogilised ja psühhiaatrilised seisundid
• Muu teave eriala järgi

4 -

A on hinnangu andmiseks

A on hinnangu andmiseks

Hindamisavaldused koondavad subjektiivset ja objektiivset teavet koos, mis toob kaasa patsiendi tervisliku seisundi, elustiili või diagnoosi. Hindamine sisaldab ülevaadet patsiendi edusammudest pärast arsti tervishoiutöötaja vaatepunktist viimast külastust.

Hindamisteave sisaldab järgmist:

• Peamised sümptomid ja diagnoos
• Patsiendi edusammud
• Diferentseeritud diagnoos
• Patsiendi põhikirjeldus ja esitatud seisund

5 -

P on plaan

P on plaan

Plaani märkused on seotud hindamismärkide tulemusel toimunud tegevusega. Plaani märkused hõlmavad seda, mida arst kavatseb teha või annab patsiendile juhendamise, et ravida patsienti või lahendada nende probleemid. See hõlmaks ka arsti korralduste dokumenteerimist mitmesugusteks pakutavateks teenusteks.

Kava teave sisaldab:

• Lab katsetamine
• Radioloogiateenused
• Protseduurid
• Viideteave
• Retseptid või börsivälised ravimid
• Patsiendi haridus
• Muud katsed

6 -

SOAPi kasutamine meditsiiniliste vigade vältimiseks

Meditsiinibüroos on meditsiinilisi vigu esinenud mitmel põhjusel. Enamikul tavadel on süsteem või peaks olema süsteem vigade vältimiseks, kuid vaegne suhtlemine on number 1 põhjus, mille korral meditsiinilised vead tekivad siis, kui süsteem on paigas. Meditsiinitalia töötajad, meditsiiniõed ja arstid peavad mõistma dokumentatsiooni tähtsust, mis on patsiendi sündmuste edastamise parim viis.

Dokumentatsioon ei sisalda mitte ainult sümptomeid, diagnoosi, hooldust, ravi ja ravimeid, vaid ka tervise- ja ohutusalase teabega seotud probleeme ja riske, mis kõik võivad meditsiiniliste vigade ennetamisel tõhusad olla. Ärge unustage dokumenteerida eelnevaid vigu ja isegi patsiendi muresid. Mitte kõik vead ei ole välistatud, kuid kui teave on täpselt dokumenteeritud, saavad tervishoiutöötajad tuvastada ja parandada vigu enne ebasoodsat meditsiinilist sündmust.

Puuduvad või ebatäpsed patsiendiartiklid ja sidekanalid võivad avaldada tõsiseid tagajärgi meditsiinitalitusele ja selle patsientidele. Üks olulist teavet, mida ei edastata, võib olla katastroofiliste tulemustega. Kuigi mõned ebaõnnestumised on vältimatud, võib efektiivne kommunikatsioon anda patsientidele paremaid tulemusi ja tervishoiuasutuse üldist edu.