DRG või diagnoosiga seotud rühmitus on see, kuidas Medicare ja mõned ravikindlustusseltsid liigitavad haiglaravi kulud ja määravad, kui palju maksta patsiendi haiglas viibimise eest. Selle asemel, et maksta haiglasse haiglaravi eest hoolitsemise eest, maksab haigekassa haiglas kindlasummalise summa, mis põhineb patsiendi DRG-il või diagnoosil.
Kui haigla ravib patsienti kulutades vähem kui DRG-makse, teenib see kasumit. Kui haigla kulutab patsiendi raviks rohkem kui DRG-makse, kaotab see raha.
Taust
Aastaid tagasi, kui jätsite haiglasse, saadab haigla Medicare'ile või teie kindlustusseltsile arve, mis sisaldas tasusid iga Band-Aid'i, röntgenkiirte, alkoholipüstolite, põsepuna ja aspiriini eest, samuti ruumi eest iga päev, kui olite haiglas. See julgustas haiglaid hoitama teid haiglaravi nii kaua kui võimalik ja tegema nii palju kui võimalik, kui olite haiglas. Lõppude lõpuks, mida kauem te olite haiglas, seda rohkem raha sai haigla tubade eest. Rohkem protseduure, mida te olete haiglaravi ajal teinud, seda rohkem Band-Aids'i, röntgenikiirte ja alkoholiga immutatud tampoone.
Kui tervishoiukulud tõusid, otsis valitsus kulude piiramise viisi, soodustades haiglaid tõhusamalt.
Selle tulemuseks oli DRG.
Alates 1980ndatest muutusid DRG-d, kuidas Medicare haiglaid maksab. Selle asemel, et maksta iga päeva eest, mille olete haiglas ja iga teie poolt kasutatavat band-abi, maksate teie ravigruppile DRG-iga teie hospitaliseerimiseks ühe summa, mis põhineb teie diagnoosil (sealhulgas vajaduse korral sekundaarne diagnoos), kirurgilist seotud protseduurid ja teie vanus ja sugu.
Idee on see, et iga DRG hõlmab patsiente, kellel on kliiniliselt sarnased diagnoosid ja kelle hooldamiseks on vaja ravi sama palju ressursse. Selle süsteemi väljatöötamine ei olnud lihtne, nagu seda selgitasid ravikeskuste ja raviteenuste keskused .
DRG-süsteem on mõeldud haigla kasumimarginaali sisuliseks võrdsuseks, olenemata sellest, kus asub haigla või milliseid patsiente seda ravib. Kuid süsteemis on ikka veel ebatõhusus, mille tulemusena mõned haiglad suunavad ressursse teenustele, mille tulemuseks on suuremad kasumimarginaalid, hoolimata DGR-ide kasutamisest.
Taskukohase hoolitsuse seadus tõi esile mõned uued Medicare'i maksereformid, sealhulgas komplekteeritud maksed ja vastutustundlikud hooldusorganisatsioonid. Kuid DGRid moodustavad endiselt Medicare haigla maksesüsteemi.
Kuidas arvutatakse DRG maksete summad
Medicare algab, arvutades keskmise kulu ressurssidele, mis on vajalikud, et ravida teatud haiguse raviks kasutatavate ravimitega patsiente. Seda baasintressi korrigeeritakse siis, kui see põhineb paljudele teguritele, sealhulgas konkreetse ala palgaindeksile (NYC haigla maksab kõrgemat palka kui näiteks Kansas'is asuvas haiglas), mis kajastub palgamääras, mida iga haigla saab sama DRG puhul).
Alaska ja Hawaii haiglate puhul korrigeeritakse isegi DRG baasmaksumäära mittetöötavat osa elu tegurite kulul.
DRG baasmakset korrigeeritakse, kui haigla kohtleb paljusid kindlustusvõtjaid või kui see on õpetamise haigla.
Kuidas DRG toimib
Lihtsustatud versioon läheb nii: hr Koff ja hr Flemm võeti mõlemasse haiglasse pneumoonia raviks. Hr Koffit raviti ja vabastati kahel päeval. Hr Flemi haiglaravi kestis 10 päeva.
Kuna hr Koffil ja hr Flemalil on sama diagnoos, on neil sama DRG. Selle DRG alusel maksab haigekassa sama haigekassa härra Koffile, nagu hr Flemmi puhul, kuigi haigla kulutas hr Flemalile kümne päeva jooksul rohkem raha, kui hoolitseda hr. Koffi eest kaks päeva.
DRG-ga maksab Medicare haiglaravi, mis põhineb diagnoosil patsiendi hospitaliseerimisel raviks, mitte selle põhjal, kui palju haigla oli patsiendi raviks, kui kaua patsient haiglasse siirdati või kui palju patsient pidi patsiendi hooldamiseks .
Härra Koffi puhul oli haigla väike kasum. DRG-põhine makse oli ilmselt veidi suurem kui hr. Koffi kahepäevasel viibimisel.
Hr Flemli puhul kaotas haigla tõenäoliselt raha. See maksis kindlasti haigla eest hr Flemmi eest hoolitsemiseks kümme päeva, kui ta sai DRG-põhise makse.
DRG-de mõju
DRG-maksete süsteem soodustab haiglate tõhusust patsientide ravimisel ja haiglate stiimulit patsientide üle raviks . Kuid see on kahe teraga mõõk, sest haiglad on nüüd valmis patsiente niipea kui võimalik heitama ja mõnikord süüdistatakse patsiente kodus, enne kui nad on terved, et ohutult koju minna.
Nüüd on Medicareil olemas reeglid, millega haigus rahaliselt karistatakse, kui patsient saab haiglasse sama diagnoosiga 30 päeva jooksul pärast haiglast vabastamist. Selle eesmärk on hoida haiglad haiglate vabastamisel enne, kui nad on piisavalt terved, et nad saaksid vabaneda.
Lisaks on mõnes DRG-s haigla jagatud osa DRG-maksest rehabilitatsioonirajatise või koduse tervishoiuteenuse osutajaga, kui ta laseb patsiendi statsionaarsesse rehabilitatsioonirajooni või koduabivahenditesse.
Kuna patsient saab haiglasse haigekassa kiiremini haigekassa või koduse tervishoiuteenuse osutamisega, soovib haigla seda teha, kuna see tõenäoliselt kasutab DRG-makse. Siiski nõuab Medicare, et haigla jagab osa DRG-maksest tervishoiuasutuse või koduhoolduse pakkujaga, et hüvitada nende teenustega seotud lisakulud.
Vaadake DRG-de loendit
Praegune DRG-de loend (alates 2017. aastast) on saadaval siit.
Lisateave DRG-de kohta
Kuidas teie DRG on kindlaks määratud?
Kuidas DRG määrab, kui palju haiglat makstakse?
> Allikad:
> Keskused Medicare ja Medicaid Services, ägedad statsionaarsed PPS.
> Medicare'i ja Medicaid teenuste keskused, diagnoosiga seotud grupi disain ja arendamine . Oktoober 2016.
> Meditsiini- ja raviteenuste keskused, haiglate tagasivõtu vähendamise programm. Aprill 2016.
> New England Journal of Medicine Katalüsaator. Paremate kulude andmetega haigla soodustuste parandamine. 10. aprill 2017.