Medicare ja paljud tervisekindlustusseltsid maksavad haiglatele DRG-sid või diagnoosiga seotud rühmitusi . See tähendab, et haigla saab maksta pigem vastuvõetava patsiendi diagnoosi alusel kui selle põhjal, mida ta tegelikult hooldab haiglasse kuuluval patsiendil.
Kui haigla saab patsiendi ravida, kulutades vähem raha kui selle haiguse DRG-makse, saab haigla kasumit.
Kui haigla kulutab hospitaliseeritud patsiendi ravimisel rohkem raha kui DRG makse, haiget kaotab selle patsiendi hospitaliseerimise eest raha. Selle eesmärk on kontrollida tervishoiuteenuste kulusid, soodustades hospitaliseeritud patsientide tõhusat hooldust.
Miks peaksite hoolitsema, kuidas DRG on kindlaks määratud?
Kui olete patsient, saate aru, millised faktorid mõjutavad teie DRG-i ülesannet, et saaksite paremini mõista oma haiglaarve, seda, mida teie tervisekindlustusselts või Medicare eest maksab või miks teile on antud kindel DRG-l määratud.
Kui olete pigem arst, mitte patsient, mõelge DRG-i määramise protsessile aitab teil mõista, kuidas teie dokumendid meditsiinilises plaanis mõjutavad DRG-d ja mida Medicare hüvitab konkreetse patsiendi hospitaliseerimise eest. Samuti aitab see mõista, miks kodeerijad ja vastavuspersonal küsivad teilt küsimusi.
DRG määramise sammud
See on haiglaspetsiendi DRG-i määramine hospitaliseeritud patsiendi poolt haigekassa kodeerija lihtsustatud sammude vähendamiseks. See ei ole täpselt, kuidas coder seda teeb; reaalmaailmas on programmeerijatel tarkvara väga palju abi.
- Kindlaks patsiendi sissepääsu peamine diagnoos.
- Tehke kindlaks, kas kirurgiline protseduur oli või mitte.
- Kindlaks määrata, kas esines mõningaid olulisi kaasuvaid seisundeid või tüsistusi. Sobiv seisund on täiendav meditsiiniline probleem, mis juhtub samaaegselt peamise meditsiiniprobleemiga. See võib olla seotud probleem või täiesti sõltumatu.
Näide
Oletame, et eakad proua Gomez jõuab haiglasse purustatud reieluukaela juurde, mida tuntakse sagedamini kui purustatud puusa . Ta vajab operatsiooni ja läbib kogu puusa asendust . Kuigi ta on oma puusaliigese operatsioonist taastunud, tekib tema krooniline südameprobleem ja ta tekitab ägeda süstoolse kongestiivse südamepuudulikkuse . Lõppkokkuvõttes saavad tema arstid proua Gomezi südamepuudulikkuse kontrolli all, ta tervendab hästi ja ta lastakse enne statsionaarset rehabilitatsiooniravi intensiivse füsioteraapiaga enne kodust lahkumist.
Proua Gomezi peamine diagnoosiks on reieluu kaela luumurd. Tema kirurgiline protseduur on seotud tema peamise diagnoosiga ja on kogu puusa asendus. Lisaks on tal suur kõrvalnähtav seisund: äge süstoolne kongestiivne südamepuudulikkus.
Kui kooder lülitab kogu selle teabe tarkvarasse, tõrkub tarkvara 469-st DRG-ilt pealkirjaga "Madalama ulatuse maksimaalne ühine asendamine või uuesti ühendamine MCC-ga".
Veel teemast 1. samm: peamine diagnoos
DRG määramise kõige olulisem osa on õige peamine diagnoos. See tundub lihtne, kuid võib olla raske, eriti kui patsiendil on korraga mitmesuguseid meditsiinilisi probleeme. CMSi sõnul on peamine diagnoos tingimusel, et pärast õppimist on peamiselt vastutav vastuvõtmise eest. "
Peamine diagnoos peab olema probleem, mis esines haigla vastuvõtmisel; see ei saa olla midagi, mis tekkis pärast teie lubamist. See võib olla keeruline, sest mõnikord teie arst ei tea, milline on teiega tegelikult haiglasse sisenemine.
Näiteks võite olla kõhuvalu saanud haiglasse, kuid arst ei tea, mis põhjustab valu. See võtab aega natuke aega, et teha kindlaks, kas teil on käärsoolevähk ja et käärsoolevähk on teie valu põhjus. Kuna käärsoolevähk leidis aset vastuvõtmise ajal, isegi kui arst ei teadnud, mis põhjustab valu, kui teid võeti, võib käärsoolevähi määrata teie peamise diagnoosiga.
Lisateavet 2. samm: kirurgiline protseduur
Kuigi see näib kärbitud ja kuiv, nagu enamik asju tervisekindlustuse ja Medicare'i kohta, pole see nii. On olemas paar reeglit, mis määravad, kas ja kuidas kirurgiline protseduur mõjutab DRG-d.
Esiteks määrab Medicare DRG määramiseks kirurgilise protseduuri, mida ei loeta kirurgiliseks protseduuriks. Mõned asjad, mis protseduuriga patsiendile tunduvad nagu kirurgilised protseduurid, ei loeta DRG määramisel kirurgilist protseduuri.
Teiseks on oluline teada, kas kõnealune kirurgiline protseduur on peamise diagnoosiga sama suur diagnostikakategooria. Iga peamine diagnoos on osa suurest diagnoosikategooriast, mis põhineb põhiliselt kehasüsteemidel. Kui Medicare leiab, et teie kirurgiline protseduur on teie peamise diagnoosiga sama suurte diagnostikakategooriate hulgas, siis teie DRG on teistsugune kui siis, kui Medicare leiab, et teie kirurgiline protseduur ei ole teie peamise diagnoosiga seotud. Eelmises näites proua Gomeziga leiab Medicare, et puusaliigese asendusoperatsioon ja purustatud puusaluu on samas suuruses diagnostikakategoorias.
Veel teemast 3. samm: kaasnevad seisundid ja komplikatsioonid
Kuna ta kasutab rohkem ressursse ja tõenäoliselt rohkem kulutusi, et hoolitseda sellise patsiendi eest nagu proua Gomez, kellel on nii purustatud puusaliigese kui ka äge kongestiivne südamepuudulikkus kui see, kui hooldada purustatud puusahaiget ja muid probleeme, on paljud DRGd seda arvesse. Medicare isegi eristab olulisi kaasnevaid haigusseisundeid nagu äge kongestiivne südamepuudulikkus või sepsis ja mitte eriti olulised kaasnevad haigusseisundid, nagu äge krooniline KOK-i ägenemine, sest suurte kaasuvate haigusseisundite ravimiseks on vaja rohkem ressursse kui mitte-nii suurte kaasuvate haigusseisundite korral . Sellistel juhtudel võib olla kolm erinevat DRG-d, mida nimetatakse DRG tripletiks:
- Põhimõtteliselt diagnoosiga madala maksmisega DRG ilma kaasnevate haigusseisundite ja komplikatsioonideta.
- Keskmise tasuvusega DRG peamiste diagnooside jaoks, millel on nii suurt kaasuvat seisundit. Seda nimetatakse DR-ga, millel on CC või c omorbid cditiondition.
- Suurematele kaasnevatele tingimustele peamise diagnoosi saamiseks kõrgemat makstavat DRG-d, mis on tuntud DRC-ga koos MCC-ga või m ojor c omorb tsidatsiooniga.
Kui olete arst, kes saab kodeerijalt või vastavusküsimuste osakonnale küsimusi, on paljud neist küsimustest suunatud kindlaks tegemiseks, kas patsiendi CC või MCC-ga ravi ajal tema haiglas viibimine toimub lisaks printsiipi ravile diagnoosimine.
Kui olete patsient, kes vaatab teie arve või hüvede selgituse ja teie ravikindlustusselts maksab hospitaliseerimise eest DRG-i maksesüsteemile, näete seda peegelduna teie määratud DRG pealkirjas. DRG pealkiri, mis sisaldab "MCC-ga" või "CC-ga", tähendab seda, et lisaks peamise diagnoosi käsitlemisele, millega te haiglas viibisite, kasutas haigla ka oma ressursse kaasuva seisundi raviks teie haiglaravi ajal.