Dialüüsi valimine pole õige valik, kuid millised on tagajärjed
Kaugelearenenud neeruhaigusega patsientidel, kellel on 5. Etapile lähenemine, on haiguse juhtimise puhul kaks valikut - kas dialüüsi alustamist alustada (keskmisest hemodialüüsist kõige sagedasem USAs või kodu dialüüs, mis võib olla kas hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi ) või neeru siirdamine. Aga kui patsient ei saa mingil põhjusel kasutada või ei soovi ühtegi neist valikutest.
Mis juhtub, kui neerupuudulikkusega patsient ei saa dialüüsi ega siirdamist? Kui kaua nad saavad elada? See artikkel püüab vastata mõnele neist küsimustest.
EI OLE DIALÜÜSI VALIMINE VÕIMALIK VALIK, KUI AINULT ÕIGE PATSIENDILE
Otsus, kes on see "õige patsient", on otsus, mis on kõige parem jäänud patsiendi ja nefroloogi vahelisele arutelule. Traditsiooniliselt, kui patsiendid ei loeta dialüüsiks kandideerituks, väidavad nefroloogid: "Me kavatseme diagnoosida pr X-le". Siiski, öeldes "kinni pidama" on negatiivsed konnotatsioonid (arvan, et me ei kavatse elustoetust jne jätta). Tavalisele patsiendile ja tema perekonnale tekib mulje, et arst ei kavatse midagi pakkuda ja me ootame, kuni patsient sureb. Kuid see ei pruugi olla tõest kaugemal, kuna neeruhaiguste tüsistusi saab ja tuleb ravida koos ravimitega.
Teisisõnu, nefroloogid võiksid veel palju pakkuda; peaaegu kõike, mis puudutab patsiendi ühendamist dialüüsimasinaga. Seega, selleks, et paremini edastada patsiendi jaoks endiselt võimetut, on nüüd kasutatav sobilik neerupuudulikkuse mittedialüütilise juhtimise termin Maximal Conservative Management (MCM) .
Seda on üksikasjalikult käsitletud siin.
KES ON IDEAL PATSIENT KESKKONDA VÄLTIMISEKS KASUTAMISEKS KASUTAMISEKS JA MILLISEKS, MIS EI OLE KÕIK KÕIK
Mitte iga patsient ei pruugi tingimata MCM-i jaoks sobiv kandidaat olla ja muud võimalused võivad olla sobivamad. Konservatiivne juhtimine sobib hästi erinevateks seadistusteks. Need võivad hõlmata vananemist ja nõrkust, rasket dementsust, muude raskete haigusseisundite nagu südamepuudulikkuse või metastaatilise vähi esinemist jne. Sellistel juhtudel on raske alati ennustada, kas dialüüs toob elukvaliteedi / koguse kohta midagi kaasa. Sageli otsivad patsiendid lihtsalt "suurt pilti", eriti kui eeldatav eluiga on piiratud.
Kuid MCM pole kõigile. Patsiente tuleb harida, et neil on ainult nii palju neerupuudulikkuse tüsistusi, mis on ravitavate pillidega, ja mõned sümptomid / märgid reageerivad ainult dialüüsile. Seda seetõttu, et nn ureemilised toksiinid, mis akumuleeruvad neerupuudulikkuse korral ja põhjustavad enamikke komplikatsioone, ei eemaldata konservatiivse juhtimisega (kuigi isegi dialüüs ei pruugi neid kõiki eemaldada). Patsiendil ja arstil võib olla vaja istuda, et ootustele üle minna ja planeerida hoolduskava.
Ja kui räägitakse ootustest, ilmnevad sageli kaks küsimust patsientidelt, kes keelduvad dialüüsist:
- Kuidas ma tunnen, kui keeldun dialüüsi?
- Kas minu eluiga lüheneb, kui keeldun dialüüsi?
Arvestades andmete väikest hulka, ei ole need lihtsad küsimused vastamiseks. Kuid meil on rohkem andmeid ligikaudse eluea kohta patsientidel, kes valivad dialüüsi. Vastavalt Ameerika Ühendriikide neerutaluvastuse aruande andmetele võib dialüüsi saavate patsientide eeldatav ellujäämine varieeruda 8-aastastel patsientidel (40-44-aastastel patsientidel) kuni 4,5 aastani (60 ... 64-aastased patsiendid). Siiski on see keskmine, kus on näha suuri kõikumisi, sõltuvalt patsiendi vanusest, toitumisastmest ja teiste samaaegsete haigusseisundite olemasolust, nagu isheemiline südamehaigus, vähk jne.
Samuti tahaksin juhtida teie tähelepanu graafile, mis võrdleb tavalise 55-aastase mehe tõenäosust sarnase dialüüsiga patsiendile või neerutransplantaadiga patsiendile.
SÜVITEGEVUS JA LIFE-SPAN, ILMA JA DIALÜÜSID
Vaatame mõningaid uuringuid, mis on püüdnud võrrelda nende kahe kategooria ellujäämist. Uuring, milles osales vähemalt viieaastastest eakatel esineva neeruhaigusega patsiente, oli keskmine eluiga, mis oli dialüüsitavate patsientide puhul 20 kuud pikem (29 kuud vs 9 kuud). Teine uuring, milles võrreldi elulemust patsientide vahel, kes valisid dialüüsi koos nendega, kes valisid konservatiivse ravi, näitasid ka dialüüsi valinud patsientide paremat ellujäämist. Kõik patsiendid olid vähemalt 75-aastased. 1-aastane elulemus oli grupis, kes valis dialüüsi, 84% ja grupis, kes valisid mittedüütilised juhised, 68%. Nende andmete alusel võib järeldada, et dialüüsi valinud neerupuudulikkusega patsiendid elavad tavaliselt kauem.
Kuid ülaltoodud oleks lihtsustatud eeldus. Arenenud neeruhaigusega patsientidel on sageli mitmeid muid tõsiseid haigusseisundeid nagu südamepuudulikkus, diabeet, vähk jne; mida me arste nimetame "kaasuvate haigustega" . Seega, kui me vaatame ülaltoodud andmeid uuesti, mõistate, et eeldatav eluiga patsientidel, kellel olid teised raskekujulised haigusseisundid, nagu isheemiline südamehaigus, tegelikult ei erinenud; kas nad valisid dialüüsi või mitte ! Teisisõnu, patsiendil, kellel on raskeid kaasuvaid haigusi, võib nende seisundite elulemust määrata rohkem kui patsiendi dialüüsiga või mitte. Koju kiri on see, et dialüüs suurendab teie eluea pikkust seni, kuni teil pole mitu muud tõsist haigust, nagu eespool mainitud. Ma juhin ka teie tähelepanu käesoleva artikli joonisele 2, mis tugevdab seda, mida me just arutasime.
Lõpuks lubage mul mainida olulist statistikat (üksikasjad siin, siin ja siin). Dialüüsi järel juba dialüüsitud patsiendi keskmine eluiga on dialüüsist eemaldatud 6-8 päeva, kuid äärmine vahemik võib kõikuda vahemikus 2 päeva kuni 100 päeva.
DIALÜÜSIMEEGA FÜÜSILINE STAATUS JA KASUTUSKAVA
Patsientidel, kes otsustavad dialüüsi mitte valida pärast nefroloogiliste arutelude läbiviimist, on ilmne küsimus "kuidas ma tunnen"? Enamik patsiente tunnevad selle pärast rohkem muret kui eeldatava eluea võimalikku vähenemist.
1949. aastal kirjeldas dr David Karnofsky skaalat (100 on normaalne terve inimene ja 0 tähendab surma), mida võiks kasutada vähktõve patsientide funktsionaalse seisundi objektiivseks mõõtmiseks. Skaala on nüüd rakendatud, et mõõta neerupuudulikkusega patsientide funktsionaalse vähenemise määra, mida juhitakse konservatiivselt ilma dialüüsita. Käesolevas artiklis (vt joonis 1) kirjeldatakse, millised on sellised patsiendid oma elu viimase aasta jooksul funktsionaalsest / elukvaliteedi vaatepunktist. Huvitav on märkida, et sellised patsiendid nõuavad tõenäoliselt ainult juhuslikku abi kuni viimase elukuu jooksul, mille järel nad näevad oma funktsionaalse seisundi järsu vähenemise, mistõttu on järk-järgult vaja erilist hooldust / haiglat. Skaala ja artikkel annavad meile veelgi ülevaate, mida oodata, kui neerupuudulikkusega patsiendid uurivad tulevikku ja otsustavad valida dialüüsi ilma elu. Siinkohal tahaksin rõhutada, et need järeldused põhinevad eeldusel, et patsientidel on hoolikalt ettevaatlik, mitteagressiivselt. Seda me nimetame nüüd maksimaalse konservatiivse juhtimise (MCM) ja siin on selle üksikasjad.