Peainspektorite amet (OIG) on tervishoiuteenuse osutajate kogukonnale välja töötanud ja väljastanud spetsiaalsed pettuse hoiatused. Need hoiatused olid mõeldud üldsuse pettuste riiklike suundumuste tutvustamiseks. Samuti on see võimalus anda ülevaade ja teadlikkus pettuseprotsessidest selles tööstusharus ning tegeleda Medicare'i ja Medicaidi tagasivõtmise seadusega seotud rikkumistega.
Medicare'i ja Medicaidi tagasivõtmise seadus
Kõigile avatud tagasivõtmise seadus sätestab, et tuvastada ja karistada seda, kes on süüdi mõne tervishoiu otsuste tegemisel raha eest. Sätted on laiad, kuid jagunevad kahte kategooriasse:
- Mis tahes raha tehing, mis mõjutab üksikisiku suunamist mis tahes teenuse eest, mida makstakse Medicare programmi või Medicaid programmi alusel
- Mis tahes raha tehing, mille tulemuseks on mis tahes makse, mida makstakse Medicare programmi või Medicaid programmi alusel
Karistused võlgade tagasisaamise seaduse rikkumise eest võivad olla tõsised. Kollabakindlustuse seaduse rikkumine on föderaalne kuritegu, mille tulemuseks võib olla kuni 25 000 dollarini trahv kuni viie rikkumise ja / või vangistuse eest. Lisaks trahvidele ja vabadusekaotusele võivad teenusepakkujad ka osaleda föderaalse tervishoiu programmis. Kui teenuseosutaja on föderaalse tervishoiu programmis osalemisest välja jäetud, ei saa teenuseosutaja enam saada makseid pakutavate teenuste või patsientidele pakutavate teenuste eest.
See hõlmab teenuseid, mida osutatakse või mis on välja jäetud teenuseosutaja juhiste või retseptide alusel.
Spetsiaalsed pettusehäired
OIG on nimetanud viis valdkonda, mis võivad viidata vastumeelset tagasilöögi seadusele. Need ei ole mingil juhul mõeldud muuks otstarbeks kui potentsiaalselt pettuste tuvastamiseks.
- Ühisettevõtte kokkulepped: mis tahes ühisettevõte, mis on struktureeritud, et saada arstitelt investoritele viiteid, mille kaudu neid kaudselt kompenseeritakse, võib olla küsitav. Iga arst, kes rahaliselt kasu suunamisest võib tellida või teha tarbetuid teenuseid, mis on kulukad, et Medicare ja Medicaid programmid.
- Loobumine Copayments või Deductibles: Tavaliselt loobumine copayments või maha arvata Medicare patsientidel määramata rahalisi raskusi tulemusena liigselt kasutada teenuseid, mida maksab Medicare. Teenusepakkuja suudab patsiente saata ravimitest või teenustest, mis on meditsiiniliselt mittevajalikud. Patsiendid on nõus lihtsalt järgima, kuna kaupu ja teenuseid pakutakse tasuta.
- Haigla stiimulid arstidele: kiiresti arenevas tööstuses võib arst olla raske värbata ja säilitada. Haiglad, kes kasutavad spetsiaalsete stiimulitega arstide ligimeelitamist, tähendavad seda, et arst edastab neile kõik oma patsiendid. See otsus tugineks pigem finantsmõjule kui hoolduse kvaliteedile.
- Retseptiravimite turustamine: arstid või apteekrid, kes nõustavad kingitusi või makseid vastutasuna oma patsientide määramise eest spetsiaalsete retseptiravimitega, riskivad nende hooldamisega. Riskikäitumise indikaator on ka maksed, mis anti patsientidele retsepti muutmise eest ühest toodetest teise.
- Kliinilise labori teenused: teatud juhtudel võib väljaspool laboratoorium pakkuda arstidele, haiglatele või muudele teenuseosutajate eriteenustele väljaspool nende tavapäraseid või lepingulisi ootusi. Seda võib vaadelda hüvitise saamisel vastusena laborile suunamise eest.
Aruandluse teave
Pettuse vähendamiseks aitab OIG teil pöörduda tervishoiu ja humanitaarabi osakonna poole või peakontrolöri büroos teile teabega, mis teil võib olla seoses potentsiaalselt ebaseaduslike tervishoiuteenuste osutajatega.
Allikad:
Brown, juuni Gibbs. Inspektori üldteade. Peainspektori kantselei. USA tervishoiu ja inimõiguste ministeerium. Kuupäev, 2. detsember 1994, www.oig.hhs.gov.