Erinevused osalevate ja mitteosalevate meditsiiniettevõtjate vahel
Lisateavet osalevate (par) ja mitteosalevate (mitte-par) teenusepakkujate vaheliste erinevuste kohta. Tervishoiuteenuse osutaja võib sõlmida lepinguid kindlustusseltside ja teiste maksjatega või mitte, kuid nende äritegevuse ja nende patsientide jaoks on kasu ja puudusi.
Osalejad (Par) pakkujad
"Par või osalevad pakkujad on arstid või muud tervishoiuteenuse osutajad, kellel on konkreetse kindlustusmakse saajaga sõlmitud kokkulepe. Need lepingud kirjeldavad nii maksja kui teenuseosutaja osalemise tingimusi.
Osalejate pakkujatele, kes sõlmivad kindlustusmakseid sõlmivale lepingule või lepingule, on mõned mõjud. Kõige tähtsam on see, et pakkujad peavad järgima teatavaid maksja kehtestatud reegleid ja eeskirju:
Patsiendihooldusteenused
Teenuseosutaja ja maksjaga sõlmitud kokkuleppes sisalduv patsiendihooldusteenuste osakond sisaldab teavet meditsiinilise vajalikkuse ja kasutamise juhtimise kohta. Igal maksjal võib olla oma määratlus meditsiinilise vajaduse kohta, mis põhineb standardmäärusel: "Spetsiifiliselt viitavad teenused, ravimeetodid, esemed või nendega seotud tegevused, mis on vajalikud ja asjakohased meditsiiniliste tõendite ja meditsiinilise abi standardite alusel, et diagnoosida ja / või ravida haigus või vigastus või ravi, teenused või tegevused, mis parandavad patsiendi tervist või mille puudumine põhjustab patsiendile kahju. "
Kasutusjuhtimise nõuded näitavad suuniseid eelneva sertifitseerimise, eelneva loa saamiseks või muu nõude jaoks, mis on ette nähtud patsiendi kvaliteedi ja kulude kontrolli tagamiseks.
Patsiendi vastutus
Kõik maksjad nõuavad, et patsient vastutaks osa oma meditsiiniliste arvete eest. See patsiendi vastutus on esindatud mahaarvatava hüvitise ja kaaskindlustuse summaga. Maksja ja osaleva teenuseosutaja vaheline leping näitab samuti, et teenuseosutaja peab tegema kõik katsed koguda patsiendi vastutust.
Arvelduse nõuded
Arvelduse nõuded võivad erineda sõltuvalt teenuseosutajast ja osavõtja lepingus määratletud tingimustest. Nendes nõuetes täpsustatakse andmed kodeeringu kohta, nõuete käsitlemine, nõudevormide teave, õigeaegne esitamine, meditsiinilised andmed ja dokumentatsioon, kaebuste juhised ja hüvitamine.
Otsustades, kas osalev pakkuja peab olema või mitte, sõltub maksja ja sellest, kui kasulik on organisatsiooni eesmärkide saavutamine.
Mitteosalevad (mitte-Par) pakkujad
Mitte-Par või mitteosalevad pakkujad on arstid või muud tervishoiuteenuse osutajad, kes ei ole sõlminud kokkuleppe kindlale kindlustusmaksele, erinevalt osalejatest. Neid võib nimetada ka võrgu pakkujateks .
Peamine erinevus osalevate ja mitteosalevate teenusepakkujate vahel on ebakindlus. Teenusepakkujad, kes otsustavad mitte osaleda, ei taga, et nad saavad kindlustusmakse saajalt makset.
Patsiendi märkimine hüvitiste vormi määramiseks
Hüvitiste vormi määramine on vorm, mis lubab patsiendi ravikindlustusseltsil maksta otse arstile, meditsiinipraktikale või haiglasse ravi saamiseks.
Kuigi hüvitiste määramine ei ole garantii, et maksja hüvitab teenusepakkujalt mitteosaleja, võib teenuseosutaja saada kogu tasu eest tasu. Mitteosalevad pakkujad ei ole kohustatud kohandama ega allahindama ühtegi osa kogukuludest, kuna neid ei ole lepinguga sõlmitud.
Eriotstarbelised erandid võivad olla seotud mitterahaliste pakkujatega, kes otsustavad heaks kiita Medicare patsientidel ülesandeid. Medicare nõuab, et mittekõnevad teenusepakkujad, kes võtavad vastu ülesandeid, võtaksid maksimaalse tasu eest tasu, mis pole lubatud.
Veel üheks puuduseks, mis seisneb mitteresidendist pakkujalt, on see, et kindlustusfirma innustab patsiente kasutama ainult osalevaid pakkujaid. See võib piirduda teenuseosutajaga, kuna potentsiaalne patsientide arv võib osalevate teenusepakkujate jaoks kaotada.