Täpne nõue sõltub mitmest komponendist. Iga-aastaste kodeerimismuudatuste ajakohastamine, järgides standardseid kodeerimisjuhiseid ja hoides üksikasjalikke patsiendiandmeid, on lihtsad viisid selle kohta, et meditsiinilised väited oleksid täpsed.
Medicare avalduste kodeerimisel on ainulaadsed nõuded, mida pakkujad võivad kasutada, et vältida kodeerimisest keeldumiste või ebaõigete maksete tegemist.
Seda kodeerimistingimuste kogumit nimetatakse NCCI või CCI-poliitikaks Medicare teenuste jaoks.
Riiklik korrektse kodeerimise algatus (NCCI) töötati välja ravikeskuste ja ravimeid pakkuvate teenuste (CMS) keskustega, et vältida sobimatute Medicare maksete tegemist kodeerimisvigade tõttu.
NCCI toimetamiseks on olemas kolm liiki:
- Menetlus-protseduuri muudatused
- Meditsiiniliselt ebatõenäolised parandused
- Lisandmooduli muudatused
Vastavalt CMS-le otsustatakse NCCI-i kodeerimispõhimõtted ja need põhinevad erinevate kodeerimispoliitikate kombinatsioonil, sealhulgas:
- Ameerika meditsiinilise assotsiatsiooni (AMA) käsiraamat praeguse protseduurimõisted (CPT)
- Kohalikud ja riiklikud Medicare-eeskirjad
- Riiklike seltside suunised
- Standardsed meditsiinilised tavad
- Praegused kodeerimistavad
CMS-veebisait pakub teenuseosutajatele mitmeid ressursse, et täpselt ja järjekindlalt kodeerida meditsiinilisi nõudeid.
- Riigi korrektse kodeerimise algatuse poliitikate käsiraamat ravikindlustusteenuste jaoks
- NCCI muudatused, mida kasutati praktikute nõuete jaoks
- Ambulatoorset koodi redaktorit (OCE) kasutavad NCCI muudatused ambulatoorsete haiglate nõuete jaoks
- NCCI korduma kippuvad küsimused (KKK)
- MUE ülevaade
- MUE korduma kippuvad küsimused (KKK)
- HCPCS / CPT koodid avaldatud MUE väärtustega Practitioner / DME tarnija MUE tabelis
- HCPCS / CPT koodid avaldatud MUE väärtustega haigla ambulatoorsete teenuste MUE tabelis
- HCPCS / CPT koodid avaldatud MUE väärtustega püsiseadmete meditsiiniseadmete (DME) tarnija teenuste MUE tabelis
- NCCI muudatuste ja avaldatud MUE-de praegune kvartali versiooni värskenduste muutmine
- Medicare Learning Network avaldamine: "Medicare nõude läbivaatamise programmid: MR, NCCI toimetused, MUE, CERT ja taastamisauditi programm"
- Medicare Learning Networki väljaanne: "Kuidas kasutada riiklikke korrektsete kodeerimisalgatuste (NCCI) tööriistu"
NCCI: protseduurirežiimid
NCCI protseduuri-protseduuri muudatused kehtivad nii CPT kui ka HCPCS protseduuri koodide suhtes.
CPT koodid on ühised protseduurikoodid, mille välja töötanud ja kaubamärgi all on Ameerika meditsiiniliit 1966. aastal. Need on viiekohalise tähtnumbrilise koodi süsteemid, mis kirjeldavad standardmeetodis meditsiini-, kirurgia- ja diagnostikateenuseid.
HCPCS või Healthcare üldise protseduuri kodeerimise süsteemi I ja II tasemed. I tase koosneb CPT-koodidest ja II tase sisaldab tähtnumbrilisi koode, mida kasutatakse toodete, tarnete ja teenuste tuvastamiseks, mis ei sisaldu CPT-koodides, kui neid kasutatakse väljaspool arsti kontorit.
NCCI-protseduuri-protseduuri muudatused takistavad teenuste aruandlust ja maksmist, mida ei tohiks nõudega arveldada koos. NCCI-muudatused leiate CMS-i veebisaidil toodud neljast tabelist.
Need tabelid on haiglatele ja arstidele mõeldud viide koodide komplektidele, mida ei saa esitada sama nõude alusel või mis üksteist vastastikku välistavad. Kui nõudel on mõlemad koodid, võib esineda kahte võimalust:
- Tuginedes sellele, kas kood on loetletud tabeli 1. veerus või 2. veerus, jätab 2. veeru kood ära. Näide: pakkuja ei tohiks teatada ühepoolse diagnostilise mammograafiast kahepoolse diagnostilise mammogrammiga. Ühepoolne diagnostilist mammogrammi ei saa maksta.
- Kui tabel näitab kliiniliselt sobivat modifikaatorit ja modifikaatorit kasutatakse, on mõlemad veerud abikõlblikud. Näide: kasutage modifitseerijat 59 sekundaarse, täiendava või väiksema protseduuriga vastavalt vajadusele veergu 1 või 2. veergu.
NCCI: meditsiiniliselt ebatõenäoline redigeerimine
NCCI meditsiiniliselt ebatõenäolised parandused (MUE) kehtivad ka CPT ja HCPCS-koodide kohta.
Kuigi menetluskorra muudatused takistavad menetluste tasumist, mida ei tohiks meditsiinilist nõuet üheskoos teatada, takistavad MUE-d mittenõuetekohase ühikutega seotud maksete tasumist.
Teatud protseduuridel on maksimaalne arv ühikuid, millest peaks teatama samale teenusepakkujale samale teenuse osutamise kuupäevale sama ravikindlustuse patsiendile (soodustatud isikule). Näiteks venipunktsiooni koodi tuleks esitada ainult üks kord nõudest või keelduda.
Kuigi arstidel ja haiglatel soovitatakse teatada CPT ja HCPCS-koodide maksimaalse lubatud ühikute arvust, peavad nad järgima ka vastavusjuhiseid.
- Vältida eraldamise protseduure. Mõned teenused loetakse kõikehõlmavaks. Eraldamine on üksikute toimingute arveldus, mille eest makstakse tavaliselt ühe laena. Näiteks teenusepakkuja arve kahe kahepoolse sõeluuringuga mammogrammi jaoks, selle asemel, et arve väljastada ühe kahepoolse sõeluuringu mammograafia jaoks.
- Vältige topeltkodeerimise protseduure. Väärtusliku teenuse või menetluse taseme esitamine suurema hüvitise saamiseks või suurema hüvitamise määra saamiseks loetakse üleskodeerimiseks. Ülekandmine toimub ka juhul, kui teenus, mida teostab, ei katta Medicare, kuid teenusepakkuja tasub selle eest kaetud teenuse.
NCCI: lisa-koodi muudatused
NCCI lisandmooduli koodi muudatused takistavad täiendavate koodide maksmist, mida peetakse esmase CPT- ja HCPCS-koodide osaks.
Põhimenetlusega kaasnevad lisandmoodulid ei ole eraldi avalikustatav ja seetõttu ei saa neid maksta. Siiski on mõned täiendavad koodid, mis täiendavad esmase protseduuri, mis on kõlblikud makse saamiseks.
CPT käsiraamat tuvastab ja omab konkreetseid juhiseid enamiku lisakoodide jaoks. Eri põhikoodiga protseduuride puhul ei tohiks lisa-koodi esitada täiendava koodina.