Kas buprenorfiin on kroonilise valu ravi tulevik?
Nimelt on opioidide kriis ja krooniline valu otseselt vastuolus. Kuigi CDC juhib tähelepanu sellele, et "kroonilise valu pikaajalise opioidteraapiaga seotud tõendid väljaspool elukvaliteedi ravi jäävad piiratuks, puuduvad piisavad tõendid pikaajaliste kasude kindlakstegemiseks võrreldes opioidita raviga", on siiski tõsi, et opioidid on peamine sekkumine kroonilise valu raviks.
Kuigi esmatasandi tervishoiuteenuse pakkujad võivad kroonilise valuga opioidide välja kirjutada, ei soovi nad seda teha, kartes patsiendi üleannustamist või sõltuvust. Enamik esmatasandi arstid leiavad väljavaate, et opioidid antakse pikka aega patsientidele liiga stressirohkeks ja viitavad need patsiendid kiiresti valu spetsialistidele.
Hoolimata vastumeelsusest ravida, muutub krooniline valu sagedasemaks. 2010. aastal koges 31 protsenti ameeriklastest kroonilist valu, mis on määratletud kui rohkem kui 3-6 kuud kestnud valu. Kuna enamus kroonilise valu inimestega esinevad esmatasandi arstidele, oleks see läbimurre, kui meil oleks mõni ohutu ja tõhus alternatiiv opioididele - mõned ravimid, mida need arstid tunnevad ennast mugavalt välja kirjutades. Buprenorfiini nimetusega ravim võib ükskord aidata selle arve sobivaks.
Mis on buprenorfiin?
Buprenorfiin kuulub ravimite hulka, mida nimetatakse opioidide osaliseks agonisti-antagonistideks.
Lisaks teisele ravimile, mis ühendab buprenorfiini ja naloksooni (Suboxone), kasutatakse buprenorfiini opioidide asendusravi all, et ravida opioidide sõltuvust (sõltuvus heroiini või retseptiravimitest). Nende ravimite kasutamine takistab ärajätunähtusid, kui opioididest sõltuv inimene lõpetab opioidide võtmise.
Buprenorfiin on oopiumiaalkaloid-thebaine poolsünteetiline opioididerivaat, mis leiab aset munarakk ( Papaver somniferum ). Tegelikult kulus teadlastele aastakümneid ravimit sünteesida ning mitmeid ingliskeelset farmaatsiaettevõtte tehtud katseid tehti enne 1966. aastal. 1978. aastaks võeti kasutusele buprenorfiini intravenoosne ravimvorm, millele järgnes keelekeelne keelekasutus 1982. aastal. 1985. aastal viidi buprenorfiin USAsse opioidanalgeetikumina.
Kuidas see töötab
Buprenorfiinil on väga spetsiifilised toimemehhanismid, mis muudavad selle kaduvuseks mitte ainult opioidõltuvuse raviks, vaid ka krooniliseks valu.
Esiteks on buprenorfiinil kõrge sidumisafiinsus u-opioidiretseptori suhtes, mis vastutab valu leevendamise eest. Lisaks on buprenorfiinil μ-opioidiretseptoril aeglaselt dissotsieeruv kiirus, mis tähendab, et see jääb kinni retseptorit pikemaks ja tal on pikaajaline toime.
Teiseks, kuigi buprenorfiin sarnaneb u-opioidiretseptoriga üsna natuke, toimib see ainult osaliste μ-opioidiretseptori agonistiga, mis tähendab, et kuigi buprenorfiin takistab opioidide ärajätmist, on selle toime vähem opioididega.
Kolmandaks on buprenorfiin täis κ-opioidiretseptori antagonist.
Κ-opioidiretseptori aktiveerimine toob kaasa opioidide eufooria ja psühhootilise toime. Teisisõnu, buprenorfiin ei tee teid "kõrgeks".
Administreerimine
Nagu eespool mainitud, kombineeritakse naloksooni tihti buprenorfiiniga Suboxone kujul. Naloksoon on lühitoimeliste opioidiretseptorite antagonist. Koos buprenorfiini väikeste annustega võib naloksoon võidelda ohtlike opioidsete kõrvaltoimetega, sealhulgas hingamisdepressioon, rahustid ja hüpotensioon, ilma analgeesia vähenemata või valu leevenemist. Lisaks on naloksooni lisamine buprenorfiinile ainete kuritarvitamise tõkestamiseks.
Vastavalt NIH-le:
Buprenorfiin on sublingvaalne tablett. Buprenorfiini ja naloksooni kombinatsioon on sublingvaalne tablett (Zubsolv) ja sublingvaalne kile (Suboxone), mis võetakse kummi ja põske vahele keele ja bukaalse [põse] kile all (Bunavail).
Buprenorfiin sisaldab ka transdermaalset plaastrit, intravenoosset preparaati ja viimasel ajal sublingvaalset spreid. Detsembril 2017 teatati, et FDA on läbi vaadanud uue keelealuse pihusti ägeda valu raviks.
Kõrvalmõjud
Mõlemad buprenorfiin ja Suboxone võivad olla opioididega peaaegu sama ohtlikud kui neil võib olla negatiivseid kõrvaltoimeid, sealhulgas järgmised:
- Seljavalu
- Ähmane nägemine
- Kõhukinnisus
- Raskused unega
- Suu tuimus
- Peavalu
- Kõhuvalu
- Keelevalu
Raskemad kõrvaltoimed, nagu hingamisraskus või suu või keele turse, nõuavad viivitamatut arstiabi. Oluline on, et buprenorfiini segamine teiste ravimitega nagu bensodiasepiinid võib olla surmav.
Buprenorfiin kroonilise valu puhul
2017. aasta detsembris avaldatud süstemaatilises ülevaates uuriti Ayyer ja kaasautorid buprenorfiini efektiivsust kroonilise valu ravimiseks. Uurijad analüüsisid 25 randomiseeritud kontrollitud uuringut, mis hõlmasid viit buprenorfiini koostist:
- Intravenoosne buprenorfiin
- Sublingvaalne buprenorfiin
- Sublingvaalne buprenorfiin / naloksoon (Suboxone)
- Bukaalne buprenorfiin
- Transdermaalne buprenorfiin
Üldiselt leidsid uurijad, et 14 uuringust 25st näitas, et buprenorfiin igas ravimvormis oli efektiivne kroonilise valu ravis. Täpsemalt näitas 10 uuringus 15st, et transdermaalne buprenorfiin oli efektiivne ja kaks kolmest uuringust näitasid, et bukaalne buprenorfiin oli efektiivne. Ainult üks kuuest uuringust näitas, et keelealune või intravenoosne buprenorfiin oli efektiivne kroonilise valu ravis. Ükskõik millises uuringus ei täheldatud olulist kahjulikku toimet, mis näitab, et buprenorfiin on ohutu.
Aastal 2014 avaldas Cote ja kaasautorid süstemaatilise ülevaate, milles uuriti keelealuse buprenorfiini efektiivsust kroonilise valu ravis. Kuigi enamus analüüsitud uuringutest olid vaatluslikud ja madala kvaliteediga, leidsid teadlased, et keelealune buprenorfiin oli kroonilise valu ravimisel tõhus. Nimelt on Cote ja kaasautorid koostanud järgmise loetelu buprenorfiini võimalikest eelistest:
- Suurenenud neuropaatilise valu tõhusus tänu oma ainulaadsele farmakoloogilisele profiilile.
- Eakate ja neerupuudulikkuse kasutamise lihtsus, kuna sellel on minimaalne mõju poolväärtusajale ja metaboliididele.
- Võrreldes morfiini ja fentanüüliga on vähem immunosupressiooni võrreldes prekliinilise ja kliinilise töö väga väikese tõestusega.
- Hingamiselundite depressiooni laetav toime, kui seda kasutatakse ilma teiste kesknärvisüsteemi pärssivate aineteta, võib-olla seetõttu, et analgeesia tekitamine võib olla väiksem kui hingamisdepressioon.
- Hüpogonadismile avaldub vähem mõju, nagu on näidustatud säilitusravis.
- Vähem sallivuse areng, võimalusel kappa retseptori antagonismi või opioidiretseptoritaolise (ORL-1) agonismi kaudu.
- Antihüperalgeetiline toime, mis võib-olla tuleneb kappa retseptori antagonismist või ORL-1 agonist.
- Antidepressantide toime patsientidele, kes ei reageeri tavapärasele ravile.
Huvitaval kombel on hüpoteesi, et seostumisomaduste tõttu võib buprenorfiin aidata inimesi, kes kogevad opioidide indutseeritud hüperalgeesia.
Kirjanduses pealkirjaga "Opioidide indutseeritud hüperalgeesia terviklik ülevaade" tegi Lee ja kaasautorid opioidi indutseeritud hüperlagiaati järgmiselt:
Opioidi poolt indutseeritud hüperalgeesia (OIH) määratletakse kui opioididega kokkupuutumise põhjustatud puudutamata sensibiliseerimine. Seda seisundit iseloomustab paradoksaalne reaktsioon, kus patsient, kes saab opioide, kes saavad valu raviks, võib tegelikult muutuda tundlikeks teatud valusate stiimulite suhtes. Kogetud valu tüüp võib olla sama mis aluseks olev valu või võib see olla algsest alarõhust erinev. OIH näib olevat selge, määratletav ja iseloomulik nähtus, mis võib selgitada mõne patsiendi puhul opioididefekti kaotust.
Pange tähele, et nakkusotsing on kehaosa kahjustusest tulenev terav valu. On hüpoteesi, et buprenorfiinil on antinotsitseptiivsed omadused.
Aastal Anesthesiology avaldatud 2014. aasta artiklis kirjutab Chen ja kaasautorid järgmist:
On näidatud, et buprenorfiin vähendab opioidide poolt indutseeritud hüperalgeesia "buprenorfiini indutseeritud antinotsiebsiooni kaudu". Peale selle on buprenorfiin κ-retseptori antagonist ja suudab konkureerida endogeense κ-retseptori agonisti spinaalse dünerfiini toimega. Kuna spinaalne dünerfiin suureneb pärast opioidi ekspositsiooni ja aitab kaasa OIH-ile, võib see buprenorfiini konkureeriv mõju κ-retseptori sidumissaidile vähendada seljaaju dünordriini toimet, mille tulemuseks on OIH vähenemine.
Buprenorfiini määramine
Piiratud ulatuses kasutatakse buprenorfiini juba kroonilise valu ravimiseks Ameerika Ühendriikides. Kroonilise valu raviks on Suboxone välja kirjutatud. Lisaks sellele on transdermaalne buprenorfiini plaaster saadaval Ameerika Ühendriikides raske kroonilise valu ravis.
Sellegipoolest ei ole buprenorfiini kasutamise efektiivsust sellel eesmärgil üksmeelel. Praegu on vähesed uuringud, milles uuritakse buprenorfiini toimeid kroonilisele valule, oma lähenemisviisides liiga erinevad ja seetõttu on nende võrdlemine liiga keeruline.
Enne buprenorfiini väljakirjutamist kroonilise valu raviks muutub tõenduspõhiseks tavaks, tuleb lahendada mitmed probleemid. Näiteks, praegused uuringud kasutavad efektiivsuse hindamisel mitmesuguseid valu hinnangu skaalasid, andes seeläbi ebajärjekindlat analüüsi. Buprenorfiini uurimise uuringutes tuleb standardiseerida valu raviskeemid. Lisaks tuleks kroonilise valu erinevate esitusviiside puhul uurida annustamisstrateegiaid ja manustamisviise.
Kui buprenorfiini retseptiravim kroonilise valu korral oleks kunagi tõenduspõhiseks, tuleks sellist praktikat näiliselt ette valmistada esmatasandi arstid. 2000. aastal lubas USA narkosõltuvuse ravi seaduse kohaselt esmatasandi arstidele pakkuda opioidide asendusravi, kasutades III, IV ja V lisa ravimeid. Aastal 2002 kinnitas FDA ambulatoorse ravi buprenorfiiniga, iseloomustades seda III ravimi ravimina.
Kõik, mida esmatasandi arst peab tegema, et määrata buprenorfiin ambulatoorsetes tingimustes, on kaheksa tundi kestnud koolitus. Sellegipoolest on vähesed esmatasandi arstiabi pakkujad saanud buprenorfiini väljakirjutamise õiguse.
Kuigi paljude esmaabiväliste arstide arvates soovitatakse tõenäoliselt harilikku, ei oleks see nii suur, et arvan, et esmatasandi arstid saaksid buprenorfiini korral kroonilise valu ravida ambulatoorse ravi käigus. Lisaks esmatasandi arstidele, kellel on võimalus välja kirjutada buprenorfiini, on CDC-l olemas ka põhihoolde arstide suunised kroonilise valu raviks opioididega.
Sisuliselt soovitavad CDC juhendid, et esmatasandi arstid määravad opioidid kroonilise valu korral ainult siis, kui opioidide ravi ei ole piisav, ja määrata opioidid võimalikult väikseima annuse korral. Selles kontekstis võib buprenorfiini pidada põhimõtteliselt opioidide alternatiiviks.
> Allikad:
> Aiyer R. jt Kroonilise valu ravi erinevate buprenorfiini koostistega: kliiniliste uuringute süsteemne ülevaatus. Anesteesia ja analgeesia. 2017. [eelmine trükkimine]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorfiini-naloksooni teraapia valu juhtimises. Anesteesia. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Sublingvaalne buprenorfiin analgeetikumina kroonilises valu: süstemaatiline ülevaade. Valu meditsiin. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC juhend kroonilises valu sisaldavate opioidide määramiseks - Ameerika Ühendriigid, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M jt Opioidide indutseeritud hüperalgeesia terviklik ülevaade. Valu arst. 2011; 14 (2): 145-61.