Peamised ajukasvajad arenevad otse ajus, mitte levivad teisest allikast, näiteks kopsuvähist. Kõige sagedasemad esmased ajukasvajad pärinevad gliaalrakkudest, mis tavaliselt toetavad närvirakkude funktsiooni. Kui gliaalrakud muutuvad vähktõbeks, nimetatakse neid glioomiks .
On olemas mitmesuguseid gliaalrakke, sealhulgas astrotsüüte, oligodendrotsüüte, mikroglia ja ependüümrakke.
Astrotsütoomid on kõige sagedasem glüüomüüp. Glioomid liigitatakse mikroskoobi alla veel nelja klassi raku jagunemise märkeid. III ja IV klassid on kõrgeimad, kõige raskem prognoos ja võimalikult suur vajadus agressiivse ravi järele. Eriti halb prognoos on IV klassi glioom, mida nimetatakse ka multiformseks glioblastoomiks või GBM-iks.
Kvaliteetse glioomi ravi esimeseks sammuks on neurokirurgia, et eemaldada võimalikult suur osa kasvajast. Mõnikord on see võimatu - patsient võib näiteks olla operatsiooni talletamiseks liiga haige või kasvaja võib olla sellises piirkonnas nagu ajukamber, kus operatsioon oleks liiga ohtlik. Isegi operatsiooni sooritamisel on pahaloomulised glioomid nii agressiivsed, et peaaegu kõigil patsientidel on pärast operatsiooni kordumine. Õnneks on neurokirurgia täiendamiseks saadaval muud võimalused ja isegi asendamine, kui operatsioon on võimatu.
Kiirgus
Pikaajalise glioomiga patsientide kiiritusravi (RT) kasu esmakordselt ilmnes 1970. aastatel. Sel ajal kiiritus kogu aju, protsess, mida nimetatakse terve aju kiiritusravi (WBRT). Maksimaalne kiirgusdoos tundub olevat 50 kuni 60 Gray (Gy), millel ei ole täiendavat kasu, vaid suuremad kõrvaltoimed üle selle annuse.
Need kõrvaltoimed võivad hõlmata kiirguse nekroosi - normaalse ajukoe surma kiirguse tõttu. Muud tüsistused hõlmavad veresoonte kitsendamist, juuste väljalangemist, peavalu ja palju muud.
Kõrvaltoimete minimeerimiseks on kiirgus nüüd keskendunud tuumorile tugevamalt, 1 kuni 3 sentimeetri marginaaliga, kasutades meetodit, mida nimetatakse kaasatud põlemisteraapiaks (IFRT). Määramine põhineb ligikaudu 90 protsendil korduvustest, mis esinevad pärast kiirgust 2 cm kaugusel esialgsest kasvajakohast.
Teised meetodid hõlmavad 3D-konformilist kiiritusravi (3D-CRT), mis kasutab tavalist aju kiiritust vähendavate raviskeemide jaoks spetsiaalset tarkvara. Intensiivsuse moduleeritud RT (IMRT) varieerub kiirguse ulatuses raviväljadel, mis on kasulik tuumori tundlike ajupiirkondade suhtes. Kuigi eelmisi meetodeid kasutatakse tavaliselt mitmete väikeste kiirgusdooside saamiseks külastuste seerias, pakub stereotaktiline radiosurgia (SRS) täpse suure annuse kiirguse väikestele sihtmärkidele ajus. SRS-i kasulikkus on keemiaraviga kombinatsioonis halvasti määratletud, kuigi seda kasutatakse mõnikord tavaliste kirurgiliste operatsioonide jaoks kättesaamatud kasvajate raviks.
Kiirgus võib toimuda ka radioaktiivsete isotoopide seemnete paigutamise teel resektsiooniõõnde või kasvaja endasse, mis viib pideva annuse manustamiseni.
Randomiseeritud kliinilised uuringud on selle tehnikaga parimal juhul näidanud marginaalset kasu. Praeguse hoolduse standard on intensiivsusega moduleeritud RT-ravi enamikul malignatiivse glioomi juhtudel.
Keemiaravi
Soovitatav ravim GBM-ga patsientidel on temomozolomiid, mida nimetatakse ka Temodar'iks. Kui võrrelda inimesi, kes said või ei saanud temosolomiidi pärast kiiritusravi, oli märkimisväärne üldine elulemus (27 võrra 11% ühe aastaga). Metüül guaniinmetüültransferaasi (MGMT) promootori metüülimine on geneetiline faktor, mis prognoosib kemoteraapiast saadavat kasu, suurendades elulemust kolmekordselt kahe aasta jooksul.
Temozolomiidi kemoteraapiat manustatakse tavaliselt iga viie päeva järel iga 28 päeva tagant, see tähendab 23 päeva möödumisel pärast 5-päevast manustamist. Seda tehakse 6 kuni 12 tsüklini. Temozolomiid suurendab hematoloogiliste komplikatsioonide, nagu trombotsütopeenia, riski ja seetõttu on vaja vereanalüüse 21 ja 28 päeva jooksul igasse ravi tsüklini. Muud kõrvaltoimed on iiveldus, väsimus ja isu vähenemine.
Aju kasvaja raviks on veel üks võimalus kemoterapeutikumide nimetusega prokarbasiin, lomustiin ja vinkristiin (PCV). Selline ravi võib vähendada infektsiooniga võitlevate vererakkude arvu, nagu ka rakud, mis takistavad verevalumite tekitamist ja verejooksu. Võib esineda ka väsimust, iiveldust, tuimus ja surinut.
Ravimi karmustiini (Gliadel) vahvlid on mõnikord implanteeritud kirurgilise resektsiooni ajal. Puuduvad andmed selle lähenemisviisi efektiivsuse ja ohutuse kohta äsja diagnoositud glioblastoomil koos teiste ravimeetoditega. Ravim on III klassi glioomi puhul veenvalt efektiivsem, kuid seda tehnikat peetakse endiselt eksperimentaalseks. Võimalikud kõrvaltoimed on infektsioon ja potentsiaalselt surmav aju turse.
Bevatsizumab (Avastin) on antikeha, mis seondub vaskulaarse endoteeli kasvufaktoriga (VEGF). Ravimi seas üritatakse seeläbi takistada uute veresoonte tootmist, mis annavad kasvavale kasvajale toitaineid. Siiski ei ole bevatsizumabi kombinatsioonis temosolomiidi ja RT-ga tõestatud kasu. Ravimit on seostatud neutropeenia, hüpertensiooni ja trombembooliaga. Edasised uuringud uurivad potentsiaalset kasu patsientide alarühmades.
Vanemad patsiendid
Ravi soovitused on sagedamini vanematel patsientidel, kellel on suurem kõrvaltoimete oht. Neile, kes peavad sobima nii radiatsiooni kui ka kemoteraapiaga raviks, võib soovitada väiksemat kiirgusdoosi. Neil, kellel on MGMT-metüülitud kasvajad, võib temosolomiid üksi olla mõistlik alternatiiv.
Relapseerima
Ravi pärast retsidiivset pahaloomulist glioomi on vastuoluline ja see sõltub suuresti üksikutest patsientidest ja arstidest. Kiiritusravi kordamine suurendab kiirguse nekroosi riski, kuigi mõned uuringud on näidanud anaplastilise astrotsütoomiga ellujäämise kasulikkust, kuid mitte selgelt GBMis. Sellistel juhtudel võib ravi bevatsizumabiga olla sobivam. Kui võimalik, peaksid patsiendid kaaluma kliinilises uuringus osalemist.
Allikad:
Buatti J, Ryken TC, Smith MC, et al. Täiskasvanute patoloogiliselt kinnitatud äsja diagnoositud glioblastoomi kiiritusravi. J Neurooncol 2008; 89: 313.
Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Aju kasvajad (kaasaegne neuroloogia seeria 54), Oxford University Press, New York 1999.
Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M et al. Kiirguse poolt põhjustatud pahaloomulised glioomid: kas on olemas ümberkujundamise roll? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1381.
Selker RG, Shapiro WR, Burger P jt Aju kasvajate ühistu rühm NIH-i kohtuprotsess 87-01: kirurgia, välise kiiritusravi ja karmustiini ja kirurgilise, interstitsiaalse kiiritusravi, välise kiiritusravi ja karmustiini randomiseeritud võrdlus. Neurokirurgia 2002; 51: 343.