Kindlustushüvitis sõltub meditsiinilise kodeerimise täpsusest
Meditsiiniline kodeerimine on oluline kindlustusmaksete saamine ja patsientide arvestuse pidamine. Kodeerimisnõuded võimaldavad kindlustusmaksetel täpselt teada patsiendi haigust või vigastusi ja ravimeetodit.
Meditsiiniliste nõuete lahendamine on protsess, mida kindlustusandjad kodeeringu uurimiseks kasutavad ja otsustavad, kas menetlus hüvitatakse, seda keeldutakse või vähendatakse.
Kui kodeeringus on viga, võib see nõude tagasi lükata. Arveldatav diagnoos või protseduur ei pruugi kindlustusprogrammi katta või seda võib osaliselt ka kaotada, kuigi see oli eelnevalt volitatud
Selle tulemusena ei pruugi pakkuja maksta täielikult pakutava teenuse eest või patsient võib olla ootamatult vastutav teenuste tasumise eest tasku eest.
Ülekandamise ja kärpimise ohud
Samuti võivad seaduslikud ja rahalised tagajärjed olla ebakorrektseks meditsiiniliseks kodeerimiseks. Ülekerimine on aruandekoodid viisil, mis annab kindlustusandjale suurema makse. Seda võib pidada pettuseks ja viia süüdistuse esitamiseni, kasutades õiguslikke ja rahalisi karistusi.
Vastaseks probleemiks on allkodeerimine, mis ei hõlma kõigi teostatud protseduuride koode ega kodeerib neid menetlusi, mis hüvitatakse madalamal tasemel. See toob teenuseosutajale kaasa kaotatud tulu.
Nõuete kodeerimiseks on kõige elementaarsem info ICD (Rahvusvaheline Haiguste Klassifikaator) koodeksid, mida nimetatakse ka diagnoosikoodeksiks.
Diagnoosi ja protseduuri koodid
Diagnoosi koode kasutatakse patsiendi raviga seotud diagnoosi, sümptomi, seisundi, probleemi või kaebuse kirjeldamiseks.
Diagnoos tuleks kodeerida külastuse kõrgeimale spetsiifilisusele.
Üldiselt kasutatakse ICD-koode koos HCPCSi (tervishoiualaste tavade kodeerimise süsteem) koodidega. HCPCS-koodid on määratletud kolmel tasandil.
- I taseme CPT (Current Procedural Terminology) koodid koosnevad viiekohalistest numbritest ja neid haldab American Medical Association (AMA). CPT-koode kasutatakse meditsiiniteenuste ja -menetluste kindlaksmääramiseks arstide või teiste litsentseeritud spetsialistide poolt.
- II taseme HCPCS on tähtnumbrilised koodid, mis koosnevad ühest tähestikulises järjekorras, millele järgneb neli numbrit ning mida haldavad Medicare'i ja Medicaid Services Centers (CMS). Need koodid tähistavad arsti teenuseid, nagu kiirabiautod, vastupidavad meditsiiniseadmed ja apteek.
- III tasandi koodid on tähtnumbrilised koodid W, X, Y või Z, millele järgneb neljakohaline arvkood. Muidu tuntud kui kohalikud koodid, neid koode kasutatakse mitmesuguste koodidena, kui selle tuvastamiseks puudub I või II taseme kood.
Kõige keerukamad koodid on DRG (diagnoosiga seotud grupid). DRG-d on kombineeritud:
- Diagnoosimine
- Protseduurid
- Tüsistused
- Sümptomid
- Olemasolevad tingimused
- Vanus ja sugu
DRG-d kasutatakse ainult statsionaarsete nõuete kodeerimiseks. Paljud kindlustusandjad maksavad vastavalt DRG-le, seega on nõuetekohase nõude hüvitamise jaoks oluline kõikide komponentide täpsus.
Täpne nõue sõltub mitmest komponendist. Iga-aastaste kodeerimismuudatuste ajakohastamine, järgides standardseid kodeerimisjuhiseid ja hoides üksikasjalikke patsiendiandmeid, on lihtsad viisid selle kohta, et meditsiinilised väited oleksid täpsed.