Varasemad lõksud isikupärastatud prioriteetidele
USA ennetavate teenuste töökonna - riigi peamine autoriteet kliiniliste ennetusteenuste osas - kinnitas oma eelnevat järeldust hormoonasendusravi kohta menopausi ajal krooniliste haiguste ennetamiseks. Töörühm on taas välja andnud selle strateegia jaoks tähekvaliteediga D, mis näitab olemasoleva tõendusmaterjali põhjal soovitust.
Kasutades oma väga spetsiifilisi ja kõrget tõendusstandardeid ning käsitledes küsimust, kas hormoonide asendamist (HR) soovitatakse üldiselt kõigile naistele menopausi vältimiseks südamehaiguste, vähi, diabeedi, dementsuse, osteoporoosi, ja mis tahes nendest põhjustatud enneaegse surma oht on töörühm kindlasti õige. Sellele küsimusele vastatakse kättesaadavates tõendites: ei. Hormoonasendus on palju potentsiaalseid eeliseid, kuid paljud potentsiaalsed kahjustavad ka seda, ja üldiselt on suurimate ja paremate randomiseeritud uuringute andmed ära neto kasu.
Kuigi töörühma vastus võib olla üsna väsitav, on nende küsimus teine asi. Kas menopausi üldiselt hormoonide asendamise kohta tehtud järeldus, et kõigi naiste puhul on usaldusväärne konkreetsele naistele hea nõuanne? Minu arvates ei ole see nii. Kuigi töökonna järeldus tuleneb loogiliselt tõenditest, mis vastavad nende kõrgetele standarditele, võib nende tõendite piirid ka vaidlustada.
Paljud olulised kaalutlused on veel teadmata, alahinnatud või lihtsalt merre jäetud tähelepanuta.
Neli lõksu
Kogu töörühma austusega ja nende sõlmimisega jagan ma kolleegide arvamust, et hormoonasendusravi vastu võitlemisel on kokkuvõtlikult võimalik kahjustada. Konkreetselt arvan, et töörühma soovitus hõlmab nelja lõhet:
1) lükkamine versus lõhestamine
Kui tõlgendatakse andmeid elanikkonna kohta, on kaht erinevat suunda vältimatud ohud: ümbersõit ja jagamine. Ümberminek on siis, kui suure grupi väga mitmekesiseid liikmeid koheldakse samamoodi. Jagamine on siis, kui rühmale tehakse varieeruvuse tähtsust, enamasti allrühma analüüsi abil.
Kuna töökonna ülesandeks on välja anda soovitus, mis puudutab kogu elanikkonda või mõnda suuremat osa sellest, on neil tõenäoline, et see kattub kohustustega.
Millised kohustused? Nende järeldus hormoonide asendamise kohta põhineb peamiselt sellel teemal, naiste tervise algatusel, ühekordsel suurimal randomiseeritud uuringul. Kuid see uuring hõlmas nii vanemaid kui ka nooremaid naisi; naised, kes alustasid HR kohe pärast menopausi ja neid, kes seda kümme aastat hiljem alustasid; naised, kes olid läbinud hüsterektoomia ja olid seega võimelised võtma ainult östrogeeni; ja terved emakaga naised, kellel oli vaja kombineerida östrogeeni ja progesterooni.
Kas kõik need erinevad naised on HR-lt ühesugused tulemused? Kaugel sellest. Kolleegid ja me avaldasid 2013. aastal American Journal of Public Healthi analüüsi naiste tervise algatuse andmete põhjal, kuid keskendusid pikaajalistele tulemustele naistel, kes olid läbinud hüsterektoomia ja kes kasutasid ainult östrogeeni.
Kui need naised käivitasid östrogeeniravi umbes 50-aastaselt või enne seda, kui menopausi keskmine aeg hakkas, põhjustas nende suremuse riski märkimisväärne vähenemine. Meie tõlgendus oli see, et selle naissoost rühmale, mis on kümneid miljoneid Ameerika Ühendriikides, oli östrogeenide asendamise ebaõnnestumine kümneid tuhandeid enneaegseid surma igal kümnendil. Sellised on siis katkemise ohud.
2) Baby ja Bathwater
Lähiajaline õnnetus on see, et ei ole võimalik eristada lapsi ja vannivett kokkuvõtliku kohtuotsuse suunas. Uuringutulemuste andmed, millele töökonna soovitused põhinevad, rõhutavad hormoonide asendamise ajal vanuse tähtsust, menopausijärgse ravi ajastamist ning kas östrogeeni ja progesterooni koos või mitte.
Kuigi soovitus kõikidele naistele, kes kasutavad isiklikku tervislikku seisundit, ei pääseks vannivett välja, on üldine soov, et laps ei pääseks.
3) Newtoni kolmas seadus
Kuulutav kolmas liikumisseadus on: iga tegevuse jaoks võrdne ja vastupidine reaktsioon . Möödunud sajandi jooksul oleme läinud ülekaalukalt hoolega hormoonide asendamisest ning vaatluskatsete põhjal laialt levinud entusiasmist, tuginedes randomiseeritud uuringutele. Kuigi iga sellist pendli kihti teavitatakse praegusest informatsioonist ja andmetest, on see osaliselt ka reaktsioon eelmisele pöördele vastupidises suunas. Teaduslik arvamus ei pruugi olla niivõrd kalduvus sellele lihtsale liikumissuunisele kui flotsami plokk, kuid minu seisukoht on, et see ei ole ka täielikult selle suhtes immuunne.
4) tõendusmaterjali puudumine peale tõendi puudumise kohta
Töörühma poolt läbi viidud teadusuuringute kõrged standardid tagavad, et nende kasutatavad tõendid on head. Kuid milliseid tagatisi esitatakse täiesti teadlikule otsusele oluliste tõendite puudumise kohta? Puudub, tõesti. Töörühm peab kindlasti otsustama, kas olemasolevad tõendid on selge järelduse toetuseks piisavad ja neil on ka tähtkirjad, mis näitavad, millal mitte. Kuid ikkagi ühendab tõendi läbivaatamise protsess kohe tõendeid puudumise kohta tõendite puudumise kohta.
Selles konkreetses kontekstis tähendab see seda, et peaaegu kõik randomiseeritud uuringuandmed, mis väidetavalt käsitlevad "hormoonasendusravi" üldiselt, piirduvad tegelikult ühe spetsiifilise hormonaalse asendamise kohta, mis on teadaolevalt halb versioon: Premarini (östrogeeni vorm hobustest, mitte inimestest) ja Provera (medroksüprogesteroonatsetaat, sünteetiline ja kõrge potentsiaaliga progesteroon). Nende kombinatsioon on tuntud kui "Prem / Pro". Kas see, mida me teame nende konkreetsete hormoonide kohta, teavitab meid täielikult kõigist teistest? Ei, see pole nii, see on koht, kus tõendeid lihtsalt puuduvad. Töörühm on seda "puuduvaid tõendeid" käsitlenud nii, nagu võiksime olla kindlad, et see sobib seisukohaga, et hormoonide asendamise kasulikkuse puudumine on usaldusväärne isegi siis, kui kasutatakse paremaid ettevalmistusi. Lihtne tõsiasi, me tegelikult ei tea.
Otsustage, mis teile sobib
Nagu ülaltoodud lõkse, tundub, et töökonna soovituses ei pöörata piisavalt tähelepanu kolmele olulisele prioriteedile - prioriteedid, mis võivad teavitada teie enda isiklikku otsustusprotsessi:
1) täpselt mida?
Eksperdid lepivad valdavalt kokku, et hormoonpreparaadid erinevad oma mõju poolest väga erinevalt. Randomiseeritud uuringuandmed pole enamiku ettevalmistuste jaoks saadaval, mida sellised eksperdid tavaliselt soovitavad. Kuigi me ei saa kindlalt teada, et alternatiivsed preparaadid annavad Prem / Pro-ile kroonilise haigusriski olulise vähendamise, ei saa Prem / Pro uuringud sellegipoolest välistada ka seda kasu. Isegi olemasolevate andmete kohaselt on östrogeeni ja progesterooni toime ainult östrogeenide suhtes märkimisväärselt erinev.
2) täpselt millal?
Hormoonide asendamise mõjud ajutiselt erinevad oluliselt. Nooremate naiste kasutamine menopausi aja jooksul annab palju rohkem kasu ja vähem ohtu kui hiljem. Suured randomiseeritud uuringud hõlmasid rohkem hilinenud kasutamist, samas kui andmed nende rühmadest kokku kanti.
3) täpselt keda?
Hüsterektoomia läbinud naised võivad võtta ilma progesteroonita östrogeeni. Mida varem esineb menopaus, seda suurem on hormoonide asendamise potentsiaalne kasulik nähtus. Isikliku riski netomõju võib varieeruda sõltuvalt perekonna ajaloost ja riskiprofiilist. Kuigi töökond on kohustatud andma rahvaarvu juhiseid, on see problemaatiline, kui ennetustöö parim lähenemisviis on väga isikustatud. See on naiste tervisega tegelevate juhtivate organisatsioonide poolt tehtud järeldus ja menopausiga seotud riskide konkreetne küsimus.
Lõpuks kasutatakse HR-i sageli pigem sümptomite raviks kui kroonilise haigusriski vähendamiseks. Kõrge profiiliga soovitus, mis puudutab inimkaubanduse ohvriks kasutamise kasutamist, võib tahtmatult ja sobimatult rääkida nii naistelt kui ka nende arstilt teisele oma kasutamisest. Kuigi HR ei vähenda usaldusväärselt naiste üldist kroonilist haigust, ei suurenda see ka palju; see on lihtsalt "pesta". Mõned riskid tõusevad, teised lähevad alla. Menopausijärgsete sümptomite leevendamiseks kasutatakse lühiajalist HR-d jätkuvalt elujõuliseks, mõistlikuks ja üldiselt madala riskitasemega.
Kõigist sellest on võidukäik, et kui töökond koostas usaldusväärse, tõenduspõhise vastuse konkreetsele küsimusele naiste kohta üldiselt, ei pruugi see küsimus olla õige ühegi naise jaoks. Kõigile on soovitatav tugineda elustiili tavadele, et vähendada krooniliste haiguste riski, kuid mõnikord võib soovitatav olla HR. Parim viis isikliku vastuse optimeerimiseks on küsida oma arsti sellest, mis on mõistlik mitte elanikkonnale, vaid teie jaoks.