Institutsioneeritud teenusepakkujate ühtne arveldusvorm
UB-04 ühtne arveldusvorm on punase tindi valge paberi standardnõuete vorm, mida institutsionaalsed teenusepakkujad kasutavad nõude arveldamiseks. Kuigi see on välja töötatud Centers for Medicare ja Medicaid (CMS), on see muutunud standardne vorm, mida kasutavad kõik kindlustusandjad.
Rahvuslik ühtne arvekomitee ja Ameerika Haiglate Assotsiatsioon kujundavad ja muudavad ametliku UB-04 elektroonilise andmekogu spetsifikatsioone.
Nad avaldavad UB-04 käsiraamatu.
Kes võib esitada UB-04-le kaebuse?
Iga institutsionaalne teenusepakkuja võib meditsiiniliste nõuete arveldamiseks kasutada UB-04.
- Ühenduse vaimse tervise keskus
- Põhjalik ambulatoorne taastusravi
- Kriitilise juurdepääsu haigla
- End-etapi neeruhaiguste rajatis
- Föderaalselt kvalifitseeritud tervisekeskus
- Histoloogiline kokkusobivuslabor
- Kodu terviseagentuur
- Haigla
- Haigla
- India tervishoiuteenuste rajatis
- Elundite hankimise organisatsioon
- Ambulatoorsed füsioteraapia teenused
- Tööteraapiateenused
- Kõnepatoloogia teenused
- Usulised mittemeditsiinilised tervishoiuasutused
- Maapiirkonna tervisekliinik
- Kvalifitseeritud õendusrajatis
Näpunäiteid UB-04 ettevalmistamiseks
Vormi täpse täieliku täitmise kontrollimiseks vaadake neid üksusi:
- Kontrollige iga kindlustusmakseerijaga, millised andmed on vajalikud.
- Veenduge, et kõik andmed sisestatakse korrektselt ja õigesti õigetes väljades.
- Enamik juhiseid statsionaarsete ja ambulatoorsete teenuste osas on ühesugused. Täpsema teabe saamiseks vaadake ühtset arveldusjuhendit.
- Sisestage kindlustusinfo, sealhulgas patsiendi nimi täpselt nii nagu see kuvatakse kindlustuskaardil.
- Kasutage korrektseid diagnoosi koode (ICD-9 või ICD -10 ) ja protseduuri koode (CPT / HCPCS), kasutades vajadusel modifikaatoreid.
- Kasutage teenindusrajatise asukoha väli ainult füüsilist aadressi.
- Ärge unustage, kui soovite, näidata ära mittetõstukite infot.
Üksikasjalikumad juhised leiate aadressilt www.cms.gov või www.nubc.org
UB-04 väljad
UB-04-l on 81 välja või rida, mida nimetatakse vormi lokaatoriteks või "FL". Igal vormikohal on ainulaadne eesmärk.
- Vormi otsija 1 Arvelduspidaja nimi, aadress, linn, riik, postiindeks, telefon, faks ja riigi kood
- Vormi lokaator 2 Arvelduse pakkuja makse, nime, aadressi, linna, riigi, ZIP-i ja ID-d, kui see erineb väljast 1
- Vormi tuvastaja 3 Teie rajatise patsiendi kontrollnumber ja meditsiiniline registreerimisnumber
- Vormi otsija 4 Arve tüüp (TOB) See on neljakohaline kood, mis algab nulliga vastavalt Rahvusliku ühtlase arvelduskomitee juhistele.
- Vormi lokaator 5 Teie rajatise föderaalmaksu number
- Vormikohtunik 6 Hüvitamisele kuuluva teenuse osutamise kuupäevad ja kuupäevad MMDDYY-vormingus.
- Vormi otsija 7 Ei kasutata
- Vormi otsija 8 Patsiendi nimi Viimati, esimene, MI-vormingus
- Vormi otsija 9 Patsiendi aadress, linn, riik, postiindeks ja riigi kood
- Vormi otsija 10 Patsiendi sünnikuupäev MMDDCCYY formaadis
- Vormikohtunik 11 Patsiendi soo - M, F või U
- Vormiotsija 12 Vastuvõtupäev MMDDCCYY formaadis
- Vormikohtade arv 13 Vastuvõtunumber, kasutades kahekohalist koodi alates 00 keskööst kuni 23ni kell 11.00
- Vormiandur 14 Külastaja tüüp: hädaolukord, 2 kiireloomuliseks, 3 valikuliseks, vastsündinuks 4, trauma puhul 9, informatsiooni puudumine.
- Vormi otsija 15 Päritolukoht (vastuvõtmise allikas)
- Vormikohtunik 16 Voolutugevus samas vormingus nagu joon 13.
- Vormiandur 17 Väljumisoleku olek, kasutades NUBC käsitsi kahetähelisi koode.
- Vormiandur 18-28 Seisundi koodid, mis kasutavad NUBC-i käsust kahekohaliste koodide kuni 11 sündmuse jaoks.
- Vormikohtunik 29 Õnnetusjuhtumi olek (vajaduse korral) kahekohaline riigikood
- Vormi otsija 30 Ei kasutata
- Vormikohtade tuvastamine 31-34 Koodide koodid ja kuupäevad, kasutades NUBC käsiraamatu koode
- Vormikohtade tuvastaja 35-36 leviala koodid ja kuupäevad MMDDYY formaadis
- Vormiandur 37 Ei kasutata
- Vormiandur 38 Vastutava isiku nimi ja aadress
- Vormikohtunik 39-41 VKE koodid ja summad eriomaduste korral NUBC käsiraamatus
- Vormi otsija 42 NUBC käsiraamatu tulukoodid
- Vormingu tuvastaja 43 Tulukoodi kirjeldus, uuritavate seadmete erand (IDE) number või Medicaid ravimi allahindlus NDC (riiklik narkootikumide kood)
- Vormi leidja 44 HCPCS (Tervishoiualase ühtse protseduuri kodeerimise süsteem), majutushinnad, HIPPS (ravikindlustuse tulevaste maksesüsteemide) määrade koodid
- Vormiandur 45 Teeninduspäevad
- Vormiandur 46 Teenindusüksused
- Vormi otsija 47 Kokku tasud
- Vormi otsija 48 Kaetud tasud
- Vormiandur 49 Page_of_ ja loomiskuupäev
- Vormi tuvastaja 50 Maksja identifikaator a) Esmane, b) Keskharidus ja (c) Kolmasajaline
- Vormi otsija 51 Terviseplaani ID (a) Esmane, (b) Sekundaarne ja (c) Kolmas taane
- Vormi otsija 52 Teabe avaldamine a) esmane, b) teisejärguline ja (c) kolmanda taseme haridus
- Vormi otsija 53 Abikõlblikkuse määramine a) esmane, b) teisejärguline ja c) kolmanda taseme haridus
- Vormi otsija 54 Eelmaksed a) esmane, b) keskharidus ja (c) kolmanda taseme haridus
- Vormi tuvastaja 55 Tasumisele kuuluv summa (a) Esmane, (b) Keskharidus ja (c) Kõrgharidus
- Vormi otsija 56 Arvelduse pakkuja riiklik pakkuja identifikaator (NPI)
- Vormi otsija 57 Muu teenuseosutaja ID (a) Esmane, (b) Sekundaarne ja (c) Kolmas taane
- Kindlaksmääramisaatja 58 Kindlustatu nimi a) esmane, b) teisejärguline ja c) kolmanda astme
- Vormi tuvastaja 59 Patsiendi suhe a) esmane, b) teisejärguline ja c) kolmanda astme
- Vormi otsija 60 Kindlustatu ainulaadne isikutunnistus (a) Esmane, (b) Keskharidusjärgne ja (c) Kolmas taane
- Vormi tuvastaja 61 Kindlustusgrupi nimi a) esmane, b) teisejärguline ja (c) kolmanda taseme harukontor
- Vormikohtunik 62 Kindlustusgrupi number a) esmane, b) teisejärguline ja (c) kolmanda taseme harukontor
- Vormi otsija 63 Ravilubade kood a) Esmane, b) Keskharidus ja (c) Kolmas taane
- Vormikohtunik 64 Dokumendi kontrollinumber, mida nimetatakse ka sisekontrolli numbriks a) esmane, b) teisene ja c) kolmanda taseme
- Vormikohtunik 65 Kindlustatu tööandja nimi a) esmane, b) teisejärguline ja (c) kolmanda astme
- Vormingu tuvastaja 66 Diagnoosikoodid (ICD)
- Vormi tuvastaja 67 Põhimõtteid diagnoosikood, muu diagnoos ja esitusaeg (POA) näitajad
- Vormi otsija 68 Ei kasutata
- Vormi otsija 69 Diagnoosikoodide vastuvõtmine
- Vormiotsija 70 Külastuskoodide patsiendi põhjus
- Vormiandur 71 Tulevase maksesüsteemi (PPS) kood
- Vormikohtunik 72 Vigastuste koodi ja POA indikaatori välispõhjus
- Vormilink 73 Ei kasutata
- Vormi otsija 74 Muu menetluse kood ja kuupäev
- Vormi otsija 75 Ei kasutata
- Vormiandur 76 Kättesaadav teenuseosutaja NPI, ID, kvalifikaatorid ja eesnimi
- Vormi otsija 77 Töötav arst NPI, ID, kvalifikaatorid ja eesnimi
- Vormi otsija 78 Muu teenuseosutaja NPI, ID, kvalifitseerijad ja eesnimi
- Vormi otsija 79 Muu teenuseosutaja NPI, ID, kvalifitseerijad ja eesnimi
- Vormi otsija 80 Märkused
- Vormi otsija 81 Taksonoomikood ja kvalifikatsioon