Vananenud, ebatäpse teabe levitamine
Kopeerimise kleepimine on üks kõige enam kasulikke funktsioone, mis on kättesaadavad mis tahes elektroonilise dokumentatsioonisüsteemi kasutajatele. Tervishoiuteenuste üksikasjade dokumenteerimiseks kasutavad kliinikud elektroonilisi terviseandmeid (EHR-ideid). Sellised üksikasjad hõlmavad patsiendi teavitamise sümptomeid, füüsilist eksamit, testitulemusi, diagnoosi, hindamist ja raviskeeme. Kui patsiendi probleem on korduv või krooniline, peab arsti poolt sama probleemi kohta korduvalt värskendusi dokumenteerima.
Tõhususe suurendamiseks võib arsti poolt kopeerida kleepida, et tuua dokumentatsiooni osad ühest rekordist teise.
Kuigi koopia-kleepimine on hõivatud praktikantide jaoks sobiv tööriist, võib see kaasa tuua ebakorrektsete, eksitavate ja potentsiaalselt ohtlike vigade ka elektroonilise tervisekaardis . Samuti on tõstatatud probleeme meditsiiniõdedega, kes kasutavad vooluloendites koopia-kleepimist ja kopeerimist, mille tulemuseks on potentsiaalselt ebatäpne või aegunud teabe edastamine. See artikkel keskendub ebasobiva eksemplari kliinilistele probleemidele.
Aegunud teave, mis mõjutab patsiendi hooldust
Peamine probleem on see, et teave, mis oli kord täpne, muutub ebatäpsemaks, kui seda ei värskendata, et kajastada patsiendi praegust olekut. Koopia-kleepimisega on teabe edastamiseks liiga lihtne ja selle ajakohastamist hooletusse jätta.
Näiteks kaaluge järgnevat kirjeldust patsiendist, kes on haiglasse saanud kopsupõletikku, kellel tekib vasaku jala paistetus haiglakursuse kolmandal päeval.
Lenduv arst tellib ultraheli, et teha kindlaks, kas jalgade turse on tingitud süvaveenide trombest ( verehüübimus ). Arsti märkuse lõpus sisalduv lühike kokkuvõte sisaldab patsiendi pneumoonia ravi kirjeldust ja ka järgmist avaldust:
"Vasaku jalgade turse. Venoosne Doppleri ultraheli tellitud. "
Sel päeval saab arst teada, et ultraheli on negatiivne.
Järgmisel päeval kasutab ta aja säästmiseks koopia-pastafunktsiooni funktsiooni ja lisab eelmisele päevale sama märkuse kokkuvõtte. Kuid ta ignoreerib seda teadet ultraheliuuringute tulemustega.
Kuna ta ei värskendanud teavet, on see kirje nüüd vananenud ja seetõttu ebatäpsed. Ta märgib, et ultraheli staatus on "tellitud", kuid ultraheli on tegelikult tehtud ja tulemused on teada.
Vähem ja vähem IKH märkmeid sisestatakse käsitsi
Aegunud, ebatäpne meditsiiniline dokumentatsioon võib mõjutada patsiendi ohutust, eriti kui teised arstid (nagu spetsialistid ja konsultandid) tuginevad märkusele, et kursis patsiendi edusammudega. Vea potentsiaali korratakse, kui ebakorrektset teavet paljundatakse kogu patsiendi rekordis elektroonilise tervisekaardis ja muudes seotud terviseteabesüsteemides.
See probleem võib esineda statsionaarsete ja ambulatoorsete dokumentide puhul. Aastal 2013 viis Clevelandi kohtuasja Western Reserve'i ülikooli dünaamilisse professor Daryl Thornton uuringusse, milles leiti, et residentide arstid (koolituse käigus) loodud intensiivravi osakonnas moodustasid 82% märkmetest ja 74% märkmetest, mis olid loodud arstide (täielikult koolitatud) hinnang ja kava sisaldava osa kohta vähemalt 20 protsenti.
2017. aasta augustis ilmus ka Ameerika meditsiinilise assotsiatsiooni ajakiri (JAMA), mis näitas, et andmete kopeerimise ja kopeerimise olukord on endiselt murettekitav. California San Francisco ülikooli teadlased analüüsisid 860-kuulise perioodi jooksul 460 arsti kirurgiat. Nad jõudsid järeldusele, et vähem kui viiendik märkustest on käsitsi sisestatud. Sageli koputasid arstid oma kirjeid või importisid neid. Elanikud kasutasid neid meetodeid sagedamini kui arstiteaduslikud üliõpilased, endine sisestas vaid 10 protsenti oma märkustest käsitsi.
Veel üks eksemplari puudus on see, et see takistab praktikantidel kriitilise mõtlemise oskuste kasutamist analüüsides, kokkuvõtteid ja suhtlemist patsiendi seisundi käimasolevate märkmetega.
Koopia-kleepimisel võib progressi märkmed kergesti paisuda väliste, aegunud teabega, varjates samal ajal kõige olulisemaid andmeid patsiendi seisundi kohta.
Parimate tavade soovitused riskide ohjamiseks
Ameerika tervishoiuteabehaldusassotsiatsioon soovitab, et " EHRide kopeerimise ja kleepimise funktsionaalsuse kasutamine peaks olema lubatud ainult tugeva tehnilise ja halduskontrolli olemasolu korral, mis hõlmab organisatsiooni eeskirju ja protseduure, kasutajate koolituses ja hariduses osalemise nõudeid ja pidevat järelevalvet . "
Kuigi koopia-kleepimine võib teatavatel asjaoludel tõhusust suurendada, tuleb kasu kaaluda, kuna see võib sisaldada elektroonilise tervisekaardis vananenud, ebatäpsete ja tarbetult pikkade dokumentide loomist.
Patsientide turvalisuse ja märkmete kvaliteedi suurendamiseks on välja pakutud erinevad strateegiad. Näiteks vastavalt olemasolevatele haigla- ja institutsionaalsetele põhimõtetele peaks kopeeritud ja imporditud sisu selgelt eristama ja märkima esialgse autori, kellaaja ja kuupäeva. Samuti peab lõplik autor teadma, et ta vastutab allkirjastatud dokumendi kogu sisu eest. See peaks julgustama arstid täpselt oma märkmeid värskendama ja läbi vaatama. Paljud suured tervishoiuasutused keelavad nüüd või piiravad õpilasi märkmete kopeerimisel.
Üldiselt on eelistatud läbimõeldud ja mõõdetud lähenemisviis, mis peab hõlmama personaliharidust ja märkmete hoolikat jälgimist.
> Allikad:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S jt Ohutu praktika soovitused koopia kasutuselevõtuks õendusjooksuga haigla seadetes. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017; 43: 375-385.
> Ameerika tervishoiuteabe haldamise ühendus. Kopeerimise ja kleepimise funktsionaalsuse asjakohane kasutamine elektroonilistes terviseandmetes. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Kohtumistel ja elanike poolt kopeeritud teabe esinemissagedus kriitilise hooldusega. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Teksti allika iseloomustamine elektroonilises terviseprotokollis. JAMA Internal Medicine . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Tegevused praktikumide halduses: elektrooniliste terviseandmete kopeerimine, kleepimine ja kloonimine. Rind 2014; 145: 632-638.