Mis on lisatud
Meditsiiniline aruanne on patsiendi haiguslugude ja hoolduse süstemaatiline dokumentatsioon. See sisaldab tavaliselt patsiendi terviseinfot (PHI), mis sisaldab identifitseerimisandmeid, terviseajalugu, arstliku läbivaatuse tulemusi ja arveldusteavet.
Meditsiinilisi dokumente hoiti tavapäraselt paberkandjal, sektsioonidega eraldati vahelehed. Trükitud aruannete loomiseks viidi need õigesse vahekaardile. Elektroonilise patsiendi kirje ilmumisel võivad need sektsioonid ikkagi leida, kuid elektroonilises kirjas asuvaid vahelehti või menüüsid.
Patsiendi demograafiline teave
Näos leht, Registreerimisvorm :
- Patsiendi nimi
- Aadress ja telefoninumbrid (kodus ja mobiiltelefonis)
- E-posti aadress
- Sugu, vanus, sünnipäev ja rass (rahvus)
- Okupatsioon ja tööandja nimi, aadress ja telefoninumber
- Abikaasa nimi ja kontaktandmed
- Erakorralise kontaktteabe korral
Finantsinfo
- Kindlustusmakse saaja nimi, aadress ja telefoninumber
- Abonendi nimi
- Politsei number
- Vastutava isiku nimi, aadress ja telefoninumber
- Vastutava isiku tööandja, töökoht ja tööandja telefoninumber
- Patsiendi suhe kindlustatuga
Nõusoleku- ja autoriseerimisvormid
Ravi nõusolek : mis tahes ravikuuri puhul, mis on rutiinsetest meditsiinilistest protseduuridest kõrgemal, peab arst avaldama nii palju teavet kui võimalik, et patsient saaks teadliku otsuse oma hoolduse kohta. See teave peaks sisaldama järgmist:
- Diagnoos ja taastumise võimalused
- Soovitatav ravikuur
- Ravi ja sellega seotud eelised
- Riskid, kui ravi ei võeta
- Edukuse tõenäosus, kui ravi võetakse
- Taastamise probleemid ja aja pikkus
Hüvede määramine: patsient või käendaja lubab oma tervisekindlustusseltsil saada ravi eest otse arstile, meditsiinipraktikale või haiglale.
Teabe avaldamine: kehtiva luba kaitstud terviseteabe avaldamiseks sisaldab järgmist:
- Isikut tõendamine, nt juhiluba.
- Kasutatava või avaldatava teabe kirjeldus.
- Isiku või organisatsiooni nimi, kes on volitatud teabe avalikustama.
- Isiku või organisatsiooni nimi, et teave avalikustatakse.
- Isiku volituse allkiri.
Ravi ajalugu
- Peamised kaebused
- Haiguse ajalugu
- Tähtsad märksõnad
- Füüsiline läbivaatus
- Kirurgiajalugu
- Sünnitusabi ajalugu
- Meditsiinilised allergiad
- Perekonna ajalugu
- Immuniseerimise ajalugu
- Harjumused, nagu harjutus, toitumine, alkoholi tarbimine, suitsetamine ja narkootikumide tarvitamine / kuritarvitamine
- Arengu ajalugu
Progress Notes
Progressi märkused sisaldavad uut teavet ja muutusi patsiendiravi ajal. Neid kirjutavad kõik patsiendi ravimeeskonna liikmed. Mõned edastamisteates sisalduvad andmed sisaldavad järgmist:
- Patsiendi füüsilise ja vaimse seisundi tähelepanekud
- Äkilised muutused patsiendi seisundis
- Vital märke teatud ajavahemike järel
- Toidu tarbimine
- Kusepõie ja soole funktsioonid
Arsti korraldused ja ettekirjutused
Arsti korraldused patsiendile testimiseks, protseduurideks või operatsiooniks, sealhulgas juhised teistele ravimeeskonna liikmetele.
Ravimite ja meditsiinitarvete või -vahendite ettekirjutused patsiendi koduvõrgu kasutamiseks.
Konsulteerib
Konsultandi arstide järeldused ja arvamused.
Lab aruanded
Katsetamise tulemuste registreerimine.
Radioloogilised aruanded
Radioloogiliste testide tulemuste protokoll.
Hooldustunnistused
Meditsiiniõe märkused hõlmavad arsti eristust, sealhulgas järgmist:
- Patsiendi hindamine
- Protsessid
- Sekkumine
- Hindamine
Ravimite loend
Retsepti ja mittekirjeldavad ravimid, sealhulgas annus, manustamisviis ja ajakava.
HIPAA privaatsuspõhimõtete teatis
HIPAA eraelu puutumatuse eeskirjast tulenev teatis annab patsientidele õiguse saada teavet nende kaitstud tervisealase teabe (PHI) kohta nende eraelu puutumatuse õigustest.
Igas meditsiiniasutuses on föderaalseaduse kohus oma patsientidele vastutama, et oma isiklikku tervisealast teavet hoida privaatselt ja turvaliselt. HIPAA privaatsuspõhimõtte rikkumine loetakse isiku poolt kaitstud tervisealase teabe avalikustamiseks ilma loata. Enamik eraelu puutumatuse rikkumisi ei ole põhjustatud pahatahtlikest tahtmetest, vaid on juhuslikud või hooletud organisatsioonis.
- Töötada välja ametlik julgeolekuhaldusprotsess, sealhulgas poliitika ja menetluste väljatöötamine, siseauditid, situatsiooniplaan ja muud kaitsemeetmed, et tagada meditsiinitöötajate vastavus.
- Juurdepääsu lubade, seadmete kontrollimise ja külastajate käsitlemise poliitika väljatöötamine.
- Töötage välja ja esitage dokumentatsioon, mis sisaldab juhiseid selle kohta, kuidas teie meditsiinibüroo aitab PHI-sid kaitsta (näiteks arvutist välja logides, enne kui see jääb järelevalveta).
- Luua kordumatu kasutajatunnus, sealhulgas paroolid ja PIN-koodid.